【摘要】 目的观察丝裂霉素C和透明质酸钠联合应用于青光眼小梁切除术的临床疗效。方法对32例青光眼小梁切除术患者在术中使用丝裂霉素C和透明质酸钠，观察术后视力、眼压、前房、滤过泡形成及相关并发症。结果术后视力均恢复到发病前水平，眼压均得到控制，31例获得功能性滤过泡(96. 87%)，仅3只眼出现浅前房，前房出血和脉络膜脱离各1只眼。结论丝裂霉素C和透明质酸钠联合应用于青光眼小梁切除术，可提高手术成功率，减少术后并发症。
【关键词】 丝裂霉素C; 透明质酸钠; 小梁切除术
Abstract: ObjectiveTo observe the clinical effcet on combination of mitomycin C and sodium hyaluronate in glaucoma trabeculectomy. Methods32 cases used mitomycin C and sodium hyaluronate in glaucoma trabeculectomy. Postoperative visual acuity, intraocular pressure, anterior chamber, bleb formation and related complications were observed. ResultsPostoperative vision was returned to the preoperative level and intraocular pressure was controlled. 31 cases were functional blebs (96.87%), only 3 eyes appearred shallow anterior chamber. There was one eye occurring hyphema, and choroidal detachment. ConclusionThe combination of mitomycin C and sodium hyaluronate in glaucoma trabeculectomy, which can increase the successful rate of surgery and reduce postoperative complications.
Key words: mitomycin C; hyaluronate sodium; trabeculectomy
小梁切除术术后滤过泡瘢痕化是手术失败最主要的原因。Chen等[1]首次报道了用丝裂霉素C(MMC)治疗难治性青光眼，能够有效抑制成纤维细胞增殖和瘢痕形成，可减少滤过泡的纤维化，而透明质酸钠的联合应用则可减少低眼压[2]。早期浅前房等并发症的发生，提高了手术的成功率。我院在小梁切除术中联合应用MMC与透明质酸钠取得了满意的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料我院2008年7月～2010年1月治疗原发性青光眼32例32眼，均为单眼发病，其中男性18眼，女性14眼，右眼12眼，左眼20眼，年龄53～74岁，平均64岁。发病时间1～60 d，眼压28～70 mmHg，视力光感0.05～1.2 2例2眼，0.05～0.5 23例23眼，0.3～1.2 7例7眼。其中急性闭角型青光眼18眼，慢性闭角型青光眼10例，原发性开角型青光眼4眼。术前所有患者均局部和全身应用降眼压药物，尽可能使眼压控制在正常范围，对用药后眼压下降不理想者，则在高眼压下手术。
1.2手术方法手术在显微镜下进行。表麻及局麻后12点方位作角膜缘为基底的结膜瓣，再作4 mm×4 mm大小以角膜缘为基底的巩膜瓣，将0.2 mg/ml的MMC浸润棉片置于巩膜瓣下及巩膜与结膜下Tenon囊之间，时间不得超过3 min，即将棉片取出，以100 ml以上平衡盐液反复冲洗。于颞侧角膜缘内1 mm内作斜行穿剌口，缓慢放出房水降低眼压，作1 mm×2 mm小梁组织切除，巩膜根部切除后，巩膜瓣复位，按摩滤过口上方以恢复虹膜，复圆瞳孔。巩膜瓣两游离角各缝合一针固定。自穿刺口注入少许透明质酸钠以恢复前房，再向巩膜瓣下及向滤过口方向注入透明质酸钠以协助推压虹膜复位、瞳孔复圆。100尼龙线连续缝合结膜瓣，下方球结膜下注射庆大霉素及地塞米松各0.2 ml，遮盖包扎术眼。
1.3术后处理术后每日检查视力、眼压，裂隙灯检查滤过泡、角膜、前房深浅、瞳孔情况，每天以复方托吡卡胺滴眼液滴眼以活动瞳孔一次，复方硫酸新霉素及双氯芬酸钠滴眼液滴眼每日各4次，术后1周拆除结膜缝线后出院，门诊随访。
2结果
2.1前房情况浅前房Ⅰ度者2眼(6.25%)，Ⅱ度者1眼(3.31%)，浅前房3眼(9.38%);前房出血1眼(3.13%);脉络膜脱离1眼(3.13%)。无Ⅲ度者，经加压包扎、散瞳、甘露醇针静滴等治疗后均在术后5～7 d恢复至正常。
2.2滤过泡根据Krofeld法分型，获功能性滤过泡有31只眼(96.87%)。
2.3眼压术后1 d血压9～11 mmHg 3例3眼，11～16 mmHg 28例28眼，16～20 mmHg 1例1眼。术后7 d眼压11～18 mmHg 32例32眼。31例出院时视力恢复到发病前水平，1例术后1个月出现角膜溃疡至角膜白斑而丧失视力，复诊眼压13 mmHg。
3讨论
抗青光眼滤过性手术的目的是建立新的房水引流途径，该手术长期以来都是治疗青光眼的重要方法，而滤过口堵塞和滤过道的瘢痕化是手术失败的主要原因，如部分巩膜嵌入滤过口、创面及巩膜渗血，凝血块堵塞、纤维素性渗出，胶原纤维和成纤维细胞增殖，以及新生血管生长等。本文应用MMC和透明质酸钠使滤过口阻塞及瘢痕化得到较好解决。MMC属非细胞周期特异性抗代谢药物，具有非特异性抑制细胞增殖的作用，其通过破坏DNA双螺旋结构，抑制DNA合成各期细胞增殖，抗瘢痕化作用强[3]。在青光眼滤过手术中使用MMC能有效地抑制滤过道内纤维细胞的增殖，使滤过泡得以形成并有效地维持。李丹等[4]在动物实验中，于电镜下观察到结膜下组织明显减少，其间由大小不等、形态各异的腔隙组成，胶原纤维明显减少变细，呈不规划条带状，排列极为混乱。提示MMC对胶原纤维和成纤维细胞的增殖具有显著的抑制率、更强的作用时间，能更有效地抑制滤过道内纤维细胞的增殖，维持滤过泡的作用。随着MMC在滤过性手术中的应用，可出现浅前房、低眼压、脉络膜脱离等滤过过强所致的并发症。对此，我们于手术操作后段在前房内及巩膜瓣下注入透明质酸钠，取得良好效果。透明质酸钠广泛应用于眼科手术中，其在眼内不发生代谢为无刺激、无毒性、无炎症反应的黏弹性物质，因而，注入眼内后，具有良好的维持前房保持眼内组织作用，在使用MMC小梁切除术中将透明质酸钠于滤过口处注入前房，可将嵌在滤过口的部分巩膜推回前房内，并充盈在前房内及滤过口，由于透明质酸钠在前房内能存留2～4 d，因而可以在常规小梁切除术后避免房水滤过过畅预防浅前房的发生及术后早期低眼压，其在前房内的压迫作用可阻止巩膜根部切除出现的渗血，从而减少术后前房积血及凝血块堵塞滤过口的发生。而在巩膜瓣下及结膜/Tenon囊下推注透明质酸钠有助于弥散性滤过泡的形成，并保持MMC的抗瘢痕化作用。本组病人仅有3只眼出现浅前房，前房出血和脉络膜脱离各1只眼，功能性滤过泡形成率高，术后眼压控制好，取得了理想的手术效果。综上所述，在青光眼小梁切除术中联合应用丝裂霉素C和透明质酸钠，可明显克服单一使用的缺点，达到减少手术并发症、提高手术成功率的目的，且操作难度不大，不增大手术成本，安全性高，是值得临床推广应用的。
【参考文献】
[1]Chen CW, Huang HT, Shen MM. Enhancement of IOP contral effects of trabeculectomg by local application of anticancer drug[J].Arch Ophthalmol, 1993,111:263.
[2]陈伟，罗曼，徐永根,等.透明质酸钠在用丝裂霉素C的小梁切除术中应用[J].中国实用眼科杂志,2008，26(12)：1347.
[3]王宁利,赵象良,谢立信,等.眼科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007:186.
[4]李丹,刘兵,林军军,等.丝裂霉素C辅助兔青光眼滤过手术的电镜观察[J].眼科研究，2003，21(4)：376 |
