01裂隙灯诊断上睑下垂
女性，62岁，主诉：右眼疲劳、红血丝并流泪1月。
曾就诊3次，均诊结膜炎。
病人边诉说，边用手擦右眼。
旁边陪人不断插嘴，提醒大夫注意右眼有红血丝。
带病人查裂隙灯，灯下发现右眼上睑下垂。
回到诊室，取胶布将右上睑提起，嘱患者出诊室体验10分钟，看有无双眼复视。患者归来，述感觉舒服多了，无复视。
疲劳试验：不典型。
追问病史，1.以前无大小眼情况，能排除先天性。可疑性晨轻暮重，不能排除重症肌无力。
初步诊断：上睑下垂。
建议：1.颅脑+胸腺CT，2.肌电图。患者述今日带钱不多，不够。
再建议：新斯的明试验，花费不到10元，但可能会打针后肚子痛，患者同意。
20分钟后回诊室，右上睑未见显著提高，但患者述“右眼好受，肚子不痛”。
再出去等20分钟，进来后见右眼睑开大。
诊断：右眼上睑下垂(眼型重症肌无力)
约患者下周请神经内科一同制定治疗方案。
裂隙灯诊断上睑下垂的机理：门诊繁忙，患者用额肌代偿时上睑下垂可能漏诊。但患者坐于裂隙灯前，额头紧贴裂隙灯额托，阻断了额肌，上睑下垂即刻显现出来。
02为什么这个中年人近2年近视加深?
男性，43岁，主诉近2年近视由-5.00增为-7.00，求原因。
检查未见明显异常，告诉患者可能是手机玩的太多了。
因是熟人陪同，就多讲几句：少见的原因有1.青光眼，2.糖尿病， 3.脑瘤.....
患者要求查。
先查免费的：暗室俯卧试验：之前眼压右眼16左眼13，之后眼压右眼32左眼25。
再查视野，右眼旁中心暗点，左眼生理盲点稍大。
真是青光眼。
03双眼无痛性视力下降半年
女性，41岁，今日是第二次来诊。
第一次门诊：患者由一老头儿陪同，述是主家，患者是保姆，病史多由老头儿讲述，常闻听雇主与保姆之间的种种不耻，心中有成见。
检查：视力右眼0.2，左眼0.2，矫正不提高，眼科常规检查无特殊。
再问，否认其他病史。
疑诊：弱视。
患者不同意，坚持半年前“好好地”。
于是要求病人查神经系统，告知需要千元。老头儿不同意，带患者离开。
于是认定患者弱视想骗老头儿钱，老头儿吝惜不想花大钱。
今日再来，陪人不是老头儿，患者述是丈夫，述因大夫说需要花钱，所以回家叫来丈夫。
丈夫证实半年前视力无恙。
拿出3份其他医院病历，诊：结膜炎、黄斑病、眼缺血、眼疲劳、干眼。
要求查。
感到丈夫是老实人，疼爱妻子，以前的判断有误，有些惭愧，建议由便宜的开始，查一项交一次费，以便省钱，患者丈夫同意。
先查散瞳眼底，无殊。
再查视野：双眼不典型的中、周部缺损并生理盲点扩大。
再查VEP：双眼P100延长、波幅低。
初步诊断：视神经病变
时间已过中午，患者丈夫排队交费、排队检查多遍，每次拿到报告挤回诊室都表示谢意，让人感到温暖。
于是放弃吃饭多告知几句：病变在神经，就好比电话不通，电话机是好的，但电线或总机坏了，再查要做CT或核磁共振，治疗因疾病效果各异，但时间已经半年，估计效果不好。
又告知：还有做了CT或核磁也找不到原因的，比如曾经的感染、中毒等。
又告知：甚至涮油漆、吸烟、饮酒、避孕药、结核药也会引起
那想话音未落，丈夫说，她是肾结核，吃结核药呐。
追问：患者17个月前在老家切除右肾，报告为肾结核。口服药物至今。因药店便宜，仅初期1个月在医院取药，以后都是在药店，没去复查，因 认为与眼无关，又认为结核不是好事，所以没说。
04患者说：我只是来查眼压的。
男，35岁，今晨8:30被外科一位主任领来，直接进入暗室，要求测眼压。
让实习同学测。
拿着眼压打印条追到诊室，要求解释结果。
没有接，问了句：是多少?
外科主任说：二十多一点。
那就观察吧，若复查还高，查青光眼全项。
一小时后，喊号叫来的竟然是该患，要求查“青光眼全项”，原来外科主任去开刀了，给病人挂了号放那排队。
看了眼压打印条：眼压正常，外科主任念得是KPa
常规检查：前节-，双眼黄斑前膜。
要求散瞳查眼底、黄斑OCT，同时查血沉、CRP、血常规。
散好瞳已是11点，特检有事，下班了，只好自己做。
确证双眼黄斑水肿，黄斑前膜。
但发现右眼下方周边，左眼全周边视网膜骨细胞样色素。
追问病史：怀疑青光眼，是自己上网问来的，本人有夜盲，母亲色素变性。
于是粗侧视野：向心性缩小。
于是初步诊断：视网膜色素变性，黄斑前膜。
写病历，同时习惯性的测散瞳后眼压：右眼27，左眼21，这次是mmHg。
还是青光眼。
找出存放的毛果芸香碱眼药水，给病人点上一点，告知去吃午饭，期间点3次，然后回来再测眼压。
1小时后患者回来，眼压右眼17，左眼15。
补充诊断：青光眼。
05“大夫，我有角膜炎，但点眼药过敏”
男，67岁，主诉：近5年双眼经常红，畏光，右眼加重3天。
3天前被厨房烟熏后眼红流泪，已诊“右眼角膜溃疡”，但妥布霉素眼药水2天，原症无缓解，反添眼痒。
述既往已经对我市所有医院的的眼药水，眼药膏都试过，除妥布霉素眼药水(托百士)以外都过敏。
检查：视力：双眼0.8，双眼睑缘、结膜充血，睫毛根处有脓痂粘附。右眼3点位角膜缘内约1mm处浅溃疡，直径约1.5mm，前房-，巩膜压痛-。
诊断：右眼角膜溃疡，双眼睑缘炎。
治疗：无药可用，将医院所有的眼药水(膏)名字念了一遍，患者都说NO。
不能自己配药，是违法的，且患者是小心多疑的人。
于是决定先局部清洁：用无菌棉棒蘸着新开的生理盐水，裂隙灯下将4个眼睑的睑缘清理干净。
这个工作真的很费精力费时：裂隙灯光要横打，且不能太亮，因为患者畏光;湿润的棉棒要轻轻擦，因为该患的睑缘皮肤薄且充血，不能有痛，不能有皮肤损伤。
用了2包棉棒，而所有这个不在收费项目中。
然后，开了一支妥布霉素地塞米松眼药水(典必殊)，告诉患者：摇匀，点一滴典必殊，5分钟后点2滴托百士。
若见好，明日点一滴典必殊，1分钟后点2滴托百士，一天2次，2天复查。
若无效，每天复查。
惴惴不安的等到今天，2天后患者来了，述一共点眼3次，症状缓解。
角膜炎痊愈了。
06验光时的意外发现(1)
这么多年，科室一直没有专业的验光员，一直是谁接诊，谁验光，若自己不想验，也可让卖眼镜的验。
我喜欢自己验光，病人少时，或者不出门诊时，就自己动手，效果是不一样的，还会有意外收获。
先讲一件多年以前----今日被同事叫去看是否有K-F环，由此想到的。
周末值班，近中午，父女2人进入诊室，父亲说要给女儿配近视眼镜。
女孩十四五岁的样子，面部黄肿，肢体活动不灵。
于是站起来查视力，领到暗室电脑验光。
一边问女孩还有什么病?
父亲说：肝病，查了几家医院，甲乙丙丁都查了，没明确是具体哪一种，被介绍到我院肝病会诊中心，看了化验单，没有给结论。不能白来一趟，下楼时看见眼科门诊旁边写着“配眼镜”，顺便给孩子配副眼镜吧，就进来了。
打完电脑验光，让病人转身让在裂隙灯前------是习惯。
看见了K-F环。
心情那个激动啊。
给家长说：别配眼镜了，我给你写个字，你拿着回肝病中心，就知道孩子的病了。
父亲狐疑的接过挂号票，带女儿去了。
我在挂号票背面写了：裂隙灯下见K-F环。
次日早晨正在病房写病历，护士说有个老农在门口找。
出去发现那位父亲蹲在病房门外，看见我就站起来，先鞠了躬，接着说：求求你，让我姑娘住院吧!
大吃一惊：为什么要住院?
父亲：看了月把了，都说不知道是那种肝病，你一张纸条，就确诊了，所以回来找你，打听了，你今天在这个楼上班，你一定要救救我姑娘!
07验光时的意外发现(2)
再讲一件验光的意外收获：
科教科老师陪着大学的学督来配花镜，我们是教学医院，科教科的老师是大学编制，但我们不是---题外话了。
女性，五十几岁，很优雅有风度的知识分子模样。
诉：近半年眼不适，眼镜好几付了，都不满意，所以换一家再试试。
查：远视力 ou 1.0
进暗室 打电脑验光，无殊。
转过身顺便看眼底------眼压、眼底、裂隙灯，是我的不良习惯啊。
看见了苍白的视盘。
有点不妙。
想到患者刚才的话，出暗室即测对比视野，更加紧张。
自己去视野室查：双眼同向偏盲。
紧张的像自己得了病，严肃的对学督说：
今天先不配镜了，你回附院拍头部核磁(她公费不在我院)，今天就去，不要拍CT，要拍最好的核磁，拍完再配镜。
也许我的紧张感染了她，立刻走了。
半年后的一个晚上，有人敲我家门：是学督。
依旧优雅有风度，说开颅手术剃光头，难看，头发长的像样了，才能出门来谢恩人。
08验光时的意外发现(3)
再讲验光的意外发现。
我院旁边是美院，这天下午有2个美眉来门诊，背着画架，一个是病患，要求配眼镜。
主诉：视物不清1周，要求验光配镜。
是大学新生，述上山写生时看不清，时好时坏。
听主诉以为是调节痉挛。
查：原镜视力 ou1.0
验光：与原度数一致。
再问：否认用眼过度，就是说不清的阵发性模糊。
疑为患者大学新生想家啦，不适应环境，无意识的拉到暗室看了下眼底，想证明自己的判断。
如同当头一棒!
却看见了一个棉絮斑，揉眼再看，就只有这一个棉絮斑。
上级医生讲过：即使只有一个棉絮斑，也意义重大!
能做什么?
测血压最简单。220/120mmHg!
问有没有带钱：去化验尿，下午快下班了，除了验尿，也想不出其他。
尿蛋白4+!
拿起电话找肾内，不在一个楼上，相距十几分钟，问能否晚会儿下班，让病患去看看，哪想肾内主任严肃的说：会出人命，不要动，派人轮椅来接。
再见病人，已然是在肾移植病房。
09“要么是不孝，要么是甲亢”
本周病房收了一位眶内占位待查的男性患者，有妻女2个陪人。
患者男性，61岁，左眼睑外上方红、肿半年，“消炎药”有效，但停药复发，诊“泪腺炎性假瘤”。入院当天查房，阅原CT除见双侧泪腺区病灶外，还见水平肌肌腹肥大，建议做冠状位CT，查甲功五项。
但数小时后患者的女儿找到门诊抗议，高声大嗓，斥问：为什么不赶紧用药/为什么还要做CT/我要上班，若父母都在医院，谁来看孩子......
开始还好言解释，但她越发嚣张，门诊被吵得看不成了，就沉下脸来说：
“父亲生病住院，你本该陪着，有事应该找主管医生商量，再这样子闹，要么就是不孝，要么就是甲亢!”
说这话时已经做好被投诉的准备。
但该女像被当头打了一样，愣了3秒钟。
然后，一句话不说，走了。
继续看门诊，下班后去病房探究竟。
见到该女的母亲，询问缘由，没想到母亲并不怪罪，说，女儿就是甲亢。
次日，男性患者也确诊甲亢，随即出院。
再见到那女儿，她竟然躲着走了，言语伤到她，我好抱歉!
10“大夫：我的新电视伤眼，一看就会眼红”
今日轮值周日专家门诊，午后约3点钟，一位老阿姨就诊。
主诉：5天内2次看电视后眼红。
述既往健康，以往看电视无不适。
春节新买一大彩电。
5天前看电视一整天，约10小时，遂感双眼红痛难忍，关闭电视休息，次日恢复。
自付电视看多了，伤了眼啦，戒电视数日，双眼也再无恙。
今日再看电视，但不到2小时，又是双眼红痛，关闭电视休息一中午，恢复。
怀疑电视“有辐射”。
查：视力双眼1.2
双眼无充血，角膜透明，瞳孔正常，指试眼压Tn.
同意患者自己的诊断：电视看多了。
但患者立即反驳：大夫，我以前也老看电视，从来没事，就这几天不对头，你还是仔细查查吧。
告诉患者再查要收费，可能查了也没什么。
老阿姨说：查。
看了裂隙灯、眼压、眼底。
前房稍浅，C/D约0.5. 眼压右眼15左眼16mmHg。
告诉患者：有一点儿结膜炎，还有一点儿怀疑青光眼。
两样患者都不相信，使劲问是不是“被放射线辐射”。
与患者商量：1.您要是空闲，到暗室低头待半小时，再测眼压;
2.要是没时间，改天再看一次电视，一旦眼红痛，立即来医院。
患者选1.
40分钟后把患者从暗室喊出来，眼压右眼27-23，左眼26-21mmHg，越测越低。
告诉患者，还是不能排除青光眼。
处方：毛果芸香碱眼药水 qn
建议: 明日来复查眼压，查视野。
患者满脸疑问，对建议不置可否。
临走还在问：大夫，你能说跟新电视没关系?
是啊， 证据不足，没能说服患者，也没有完全说服我自己。
但愿老阿姨能给我信任，再来复查。
11“大夫，我从来没病”
今晚快下班时，遭遇不实病史考验。
患者，男，34岁，消瘦面容。随同：男性同龄人一批。
主诉：近几天双眼迷糊。
其他情况：一概否认。
查：视力双眼0.1，眼底极似急进性高血压、肾功能不全。
再问病史。
述20天前骑车摔伤，1天后双眼视力下降，但因过年，未治。
再问，坚称从未去过医院。
从急救车里取出血压计，拉过患者右臂欲测血压。
发现手腕上有外院的医院腕带
再问，仍称没有治过，没有住过院。
无奈，开单：急查尿常规。
约1小时，患者及一批陪人归，回报尿蛋白+，尿潜血+-。
竟然还有我院今日血常规、双肾B超报告单!——问：那个开的?病历拿来。答：还没看，先来看的眼科。
无奈，单刀直入：
你血压200几?----哪有!是180!
你低压120几?------不是!是110!
详述病史的重要性。
详述“考”医生的危害。
患者竟然生气出去了。
陪人：大夫，我是他弟弟，刚从北京回来，我们真没有看过!农村没法看!没有像样的医生!没有医院!小诊所糊弄2片药!我们是来确诊的!你看过了，确诊没有?!
告知：还没法确诊，需要住院详查。
陪人也出去了，把我写的病历，一个字一个字的念完，一群人走了。
晚下班近40分钟，没有满足病家的要求，不欢而散。
12胆结石的患者来会诊“大夫，我连着两晚左眼麻木”
昨日肝胆外科一名患者来会诊，病人走后，我特有成就感。
患者老年女性，轮椅推来。述因胆结石住院，已经禁食6日，调整全身情况，待手术。
主诉：近两晚左眼麻木不适，白天好转。
家属发现其左眼今晨发红，少许分泌物。
既往：右眼2年前无明显原因视力下降，未治疗。
检查：视力 右眼0.3，左眼0.5
眼压 右眼11mmHg，左眼13mmHg
瞳孔 右眼3*4mm, 对光反射迟钝;左眼3mm，对光反射正常
左眼结膜轻度充血，双眼前房浅。眼底-
阅读医嘱 无使用阿托品记录。
门诊很忙，很想诊断“结膜炎”，却又担心患者所讲的“夜间发作性.....”，
遂和患者及家属商量：可否愿意进暗室低头趴在桌子上，半小时再查查?
同意。
手机定铃，30分钟后询问患者：答无“麻木”不适，
即刻眼压：右眼19mmHg, 左眼30mmHg.
2分钟后再测：右眼14mmHg, 左眼21mmHg.
会诊意见：拟诊：青光眼
建议：毛果芸香碱眼药水 qn
全身情况允许时，进一步检查房角、视野等;
避免使用阿托品类药物。
13坑人的霰粒肿
六一全天门诊，端午又替人上半日门诊，身心极度疲乏的结果是.....险些出错。
患者男，51 岁，外观强壮，崭新的门诊小病历。
主诉：左眼睑无痛性结节2个月。要求乘节日空隙手术切除，强调身体健康。
查：左上下睑内1/3处各触及一结节，约黄豆大，压痛-，内眼-。
第一印象：霰粒肿。
但上睑的结节有点儿太靠近穹窿，。
刚要答应手术，患者说：“我这个是鼻炎引起的。”
鼻炎不会引起霰粒肿，但鼻炎患者举起屠刀，已经很多次了。
我使劲盯着患者。
医：您的鼻炎好了吗?
患：治疗3、4年，又打针又吃药，又开刀，白花钱!你今天只管把这两个豆豆给我割下来，其他不要管!”
医：以前开刀?有病理检查吗?
患：不知道，很久了，大夫你赶紧点，别问那些没用的!
我决定不接这个病人，使劲集中思路想辙：
医：上睑的这个比较难做，周围有神经，手术可能影响神经!
患：那我住院!
医：你要先拍CT，出了结果才能住院。
患：就是个眼皮，我不拍CT!
医：那你先去看看肿瘤科，虽然是眼皮，但也是肿块啊。
患：我不去看!看了3、4年了，就是淋巴，没用!
原来是淋巴瘤。
来源：丁香园网友安定片儿 |
