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视神经炎在实际临床诊断中的误区

http://www.cnophol.com 2016-8-2 10:20:05 中华眼科在线

  视神经炎是神经内科常见疾病之一,但在实际临床实践中却也存在过度诊断和误诊的情况。近期,Pract Neurol 杂志发表了一篇由澳大利亚学者 Lueck 等撰写的综述,描述了神经内科医师最熟悉的特发性脱髓鞘性视神经炎(IDON)的典型特征,以及在诊断中可能存在的误区,包括各种变异的情况以及可能误诊为 IDON 的疾病。

  特发性脱髓鞘性视神经炎的临床特征

  1. 典型临床表现

  (1)眼周疼痛、通常在眼球运动时加重,可在视力损害之前或同时出现;

  (2)在数小时至数天内出现单侧视力丧失,其严重程度从色觉、中心视力损害到完全性视力丧失;

  (3)色觉、视密度、对比敏感度下降;

  (4)视野缺损;

  (5)相对性瞳孔传入障碍;

  (6)眼底检查正常,但约有 1/3 的患者出现视乳头水肿;

  (7)发病 4 周内出现视力改善。

  2. 其他也可被认为是「典型表现」的临床特征

  (1)多发性硬化病史(33%);

  (2)光幻视 / 闪光幻觉,常因眼球运动引起(30%);

  (3)视盘水肿(36%);

  (4)轻微的后葡萄膜炎或静脉周围炎(6%);

  (5)恢复期的其他症状,比如:Uhthoff 现象(与热或运动相关的短暂性视力恶化)、Pullfrich 现象(对运动物体深度感知障碍)。

  特发性脱髓鞘性视神经炎的临床变异

  1. 疼痛:约有 10% 的患者没有疼痛表现,12% 的患者疼痛严重,可能会痛醒。少数患者疼痛与眼球运动无关。

  2. 病程:视力恶化的持续时间很少会超过 7~10 天。对 2 周后仍持续恶化的患者,应及时考虑其他诊断。

  3. 视敏度、色觉和视野缺损:

  (1)视敏度范围可从正常(10%)到无光感(3%),低对比度下的视敏感度受累更明显;在视敏度正常的患者中,有 88% 的人对比敏感度已经受损。

  (2)在视神经炎急性期,蓝 / 黄色觉缺陷最常见。在恢复期,红 / 绿色觉缺陷会更常见。

  (3)视野缺损的模式各不相同,缺损模式对 IDON 的鉴别意义不大。75% 患者非患侧眼也有轻微视野异常。

  4. 眼部检查结果:一般无异常,前部视神经炎可能会有视盘水肿。极少数出现视乳头周围出血、视网膜渗出及玻璃体内细胞。

  5. 瞳孔反应:受累眼出现相对性瞳孔传入障碍(RAPD)提示为单眼、或双眼不均衡受累。少见双侧、对称性视神经受累(如出现,强烈提示为其他病因)。

  6. MRI 结果:可正常或异常,对诊断意义不大,但可提示预后:如正常,15 年内发展为 MS 几率为 15%;若异常,出现 MS 风险增加。

  7. 脑脊液检查结果:约 1/2 的患者出现轻度淋巴细胞增多。约 30%~70% 的患者出现寡克隆区带,这些患者出现 MS 风险轻度增加。

  容易误诊为 IDON 的疾病

Pract Neurol 杂志发表:视神经炎在实际临床诊断中的误区
Pract Neurol 杂志发表:视神经炎在实际临床诊断中的误区

  图 1 小而拥挤的视盘(「危险视盘」)

Pract Neurol 杂志发表:视神经炎在实际临床诊断中的误区

  图 2 病毒感染后视神经视网膜炎患者出现黄斑星型渗出

(来源:中国眼网) (责编:cnophol)

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