2014年政府工作报告中的内容和去年国务院发布的第40号文件大致吻合，但在报告中明确强调了“县级公立医院改革”的具体目标(县级公立医院综合改革试点扩大到1000个县，覆盖农村5亿人口)，虽然对城市大型公立医院改革只用了“扩大”来描述，有避重就轻之嫌，但县级公立医院改革无疑是2014年医改的重头戏。健康界特邀安徽医科大学卫生管理研究所副所长杨善发教授，解读县级公立医院改革的走向，并就如何综合推进县级公立医院改革提出建议。

　　今年的政府工作报告中，李克强总理表达了政府推进医改的决心和信心：为了人民的身心健康和家庭幸福，我们一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题。报告还明确指出：县级公立医院综合改革试点扩大到1000个县，覆盖农村5亿人口。相对其他较为宏观的表述，对县级公立医院改革目标的详细规定表明，县级公立医院改革是今年医改工作的“重中之重。”

　　我们注意到，前几年政府工作报告强调的“完成农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设任务”、“加强基层医疗卫生服务体系建设”，在今年的政府工作报告中有了更具体、更明确的要求：“巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务。”特别是其中“健全分级诊疗体系”的新提法，是首次在政府工作报告中出现的。当前，我国的医疗资源存在不足与浪费并存的现象，只有建立分级医疗体系，才能充分发挥各级医疗机构的作用，切实提高医疗体系的效率。但如何在“健全分级诊疗体系”过程中推进县级公立医院综合改革试点，是值得认真考虑并狠抓落实的大事。

　　县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作，在分级诊疗体系中具有枢纽的作用。2012年6月，国务院就印发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，要求以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制，统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现“大病不出县”的医改目标。

　　但是，要实现这样的医改目标，不仅要在县级公立医院本身和内部统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等“综合”改革，更重要、更根本的，还需要有“大综合”，要在县域内将基层医改巩固完善与县级公立医院改革密切结合起来，深化县域“综合”医改，以真正发挥好县级公立医院在三级医院“分级诊疗体系”中的“枢纽”作用和其在农村三级卫生服务体系中的“龙头”作用。郡县治，则天下安。县级公立医院“枢纽”和“龙头”作用发挥得如何，关系到我国整个医改的成败，是“中国式办法”解决好医改这个世界性难题的必由之路。

　　因此，县级公立医院改革要“合纵连横”，“分级诊疗体系”也要“有分有合”，上下联动，分工协作，与基层医改巩固完善对接起来，形成优质医疗资源流动的长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务新模式。为此，要做好县域医改的顶层设计，科学制定县域卫生发展规划。规划要着眼县城实际，围绕县域人口健康目标，在专家调研基础上制定县域卫生规划草案，确定县域卫生机构类别、级别、数量、规模、地点分布以及卫技人员数等，由县域居民参与讨论并修订后，提交县级人大审议通过，并上报省市人大和卫生厅局备案。规划出台后严格执行，3~5年调整一次。

　　当前最重要的是，要确实提高医改在县级政府治理目标中的权重，使地方政府在居民医疗卫生服务提供上担负更多、更大的责任。实际上，这不仅是国家重视民生的形势使然，也是发展地方经济之所需。在我国人口红利临近消失、劳动力成本急剧增大的新形势下，搞好县域医改，提高居民健康水平，是带动地方经济社会发展的根本举措。因此，县级政府领导应认识到，健康是重要的生产力，搞好县域综合医改，重构乡村卫生服务体系，探索乡镇(社区)居民健康管理责任制，就是为招商引资打下人力资本基础，就是提高县域生产力，是推动县域经济社会持续健康发展的明智之举。