浙江医改以上调医疗服务费来代替“以药养医”，引发医院会通过多做手术来创收的担忧。

　　2014年，新医改进入实施第六年。过去5年来，医疗资源分配不均、公立医院垄断市场、医院“以药补医”等情况依旧突出，“看病难、看病贵”问题并未得以根本解决，医疗纠纷甚至弑医事件一再涌现。

　　3月25日举行的国务院常务会议部署了2014年医改的重点工作，李克强总理强调要发挥市场作用推进医改纵深发展。此后一周在京举办的省部级干部深化医改研讨班上，国家卫计委副主任、国务院医改办主任孙志刚提出，下一步医改将主要从积极推进公立医院改革、推动药品流通领域改革等5个方面做出更多努力。

　　紧接着，浙江省宣布，自2014年4月1日起，全省省、市、县三级总计427家公立医院全面实施药品零差率销售，同时上调部分医疗服务价格，从此彻底切断存在多年的“以药补医”的生存模式，进一步向公益性方向努力。浙江由此成为全国第一个实现公立医院综合改革全覆盖的省份。

　　多年来，“以药补医” 一直是阻碍医改推进的重要掣肘，饱受诟病。此番浙江“壮士断腕”，足见根治痼疾之魄力和决心。但由于改革触及公立医院利益，效果恐难立竿见影。毕竟，过去药品加成收入在医院营收中占据相当重要比例。正如之前浙江省卫计委在该省省级公立医院综合改革动员大会上所言，“总体上，群众会得到实惠，但近期内可能不是十分明显，且惠及每个个体病人也存在差异。”时代周报记者的调查亦证实了这一点。

　　而要通过提高医疗服务收费来真正体现医务人员的劳动价值、引导医院提供优质医疗服务，最终实现从“以药补医”到“以医养医”的根本转变，还需细化并制定医疗机构的分级诊疗、分类定价制度。否则，医院潜在的创收冲动或将诱发新一轮“看病贵”，让医改再次陷入失败的境地。

　　2014年4月1日起，浙江开始施行以取消“以药补医”机制为切入口的省级公立医院综合改革，实现公立医院全部药品(中药饮片除外)按实际进价零差率销售，同时上调部分医疗服务价格。

　　据记者了解，包括浙江的省、市、县三级总计427家公立医院全部纳入此次改革。浙江由此成为全国第一个实现公立医院综合改革全覆盖的省份，比国家要求的到2015年年底完成公立医院改革的目标，提前了近一年半的时间。有舆论认为，这意味着，浙江延续多年的“以药养医”局面将得到根本性转变。

　　不过，也有业内人士分析称，药品零差率后，医院药物获利锐减，此次新医改将对原来很大部分依赖药品的科室以及用药占比较高的医院造成较大冲击。此外，如何完善补偿机制，或将成为此次浙江医改最终成败的关键。

　　短期效果不明显

　　记者获悉，此次浙江省级公立医院综合改革，整体上与2013年年底全面启动的浙江省市级公立医院改革、先期开展的县级公立医院改革以及几个试点市级公立医院改革的模式是一样的。新医改的核心，是公立医院除了中药饮片之外的所有药品按实际进价实行零差率销售，即医院按药品进价销售给患者，不从中赚一分钱。

　　不过，上述三轮改革下来，患者普遍的反应是：改革虽然革掉了药价高的弊端，诊疗费用上升却此伏彼起。而浙江省卫计委副主任张平此前在接受媒体采访时亦表示，此次公立医院医改的核心是药品零差价，也就是未来医院将上调诊疗费，不再以药养医。张平同时承认，“民众暂时难以明显感受到看病价格的下降”。

　　浙江省卫生厅医政处处长王桢曾对改革后个人医药费升降算过一笔账，称“配药54元是一个明显的界限”。“每个人配药的具体情况不一样，所以个人医药费的升降，单次的看病经历不一定能感觉出来。但是通过测算，我们发现54元是一个明显的界限，当个人配药超过54元的时候，就会感觉到比改革前更实惠。”王桢说。

　　据统计，浙江省目前平均单次门诊费用在180—200元，其中50%为药费。如果以支付200元计算，其中100元为药费，以15%的药品加成来算，现在砍去这部分加成，个人支付的药费下降到了87元左右，减少了13元，虽然挂号费从2元上涨到10元，但是一升一降，个人医药费支出反而降低了5元。

　　此次改革取消了公立医院对于药品15%的加成，但同时增设一般诊查费项目，调整了治疗费、手术费、护理费和床位费标准。

　　其中，诊查费包含了老百姓理解的挂号费，实际包含的内容比原本的挂号费要多。门诊诊查费包括药事服务费、挂号费和诊查费，收费标准为门诊10元 /人次，急诊12元/人次。专家门诊另行加收。住院诊查费，包括了药事服务费以及现有的住院诊查费，收费标准为15元/床日。

　　治疗费项目，在现行收费标准基础上提高40%。手术费项目，在现行收费标准基础上提高50%。护理费项目，等级护理由原来的7—8元/床日调整为20元/床日。床位费项目，适当上调，以三人间病房为例，由原来的30元/床日调整为40元/床日。

　　“患者普遍的感受是，在药费上没有比以前有明显下降。但是一些需要做大手术的病人，却因为听说手术费和诊疗费将上调，感到了明显的压力。”新医改实行一周，浙江大学附属邵逸夫医院医生韩玲向时代周报记者讲述了自己的见闻。

　　谁替医院亏损买单?

　　浙江省卫计委医政处公布的数据显示，除去一些口腔、眼科、妇科等专科医院外，浙江省级大型综合医院中，医院药品收入占医疗收入的比例(即药占比)较低的为邵逸夫医院33.5%、浙江大学医学院附属第二医院(下称“浙二医院”)39.29%，其他多在50%左右，最高的为59.86%。而在全省三级医院中，最高药占比为67.11%。而这已经是浙江省实行“阳光用药”、各大医院紧抓“药占比”之后的最新成果。

　　“这几年我们医院一直在努力压缩药占比，省级公立医院改革之前我们的药占比就已经在浙江省大型综合医院中名列前茅了。所以在这次转型上，我们受到的冲击较小，相对就比较容易。”浙二医院相关负责人士告诉时代周报记者。

　　不过，浙二医院院长王建安此前在接受《21世纪经济报道》采访时表示，虽然三级医院、省级医院的药占比普遍低于县级医院，比如他所在的浙二医院，但对多数医院来说“药品收入是个很大的数字”。

　　在大部分医院药占比高达50%的情况下，如何设置补偿机制维持医院的正常运行成为关键。但现实却令人有些沮丧。

　　邵逸夫医院医生韩玲对此次医改表示了忧虑：“我们最近一次开会，大家就在议论去年就开始药品零差价的温州文成县医院，亏损了700万。当地政府原本说好了会作出财政补贴，最终只补贴了100万。”

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