角膜屈光度占整眼屈光度的７０％，改变角膜屈光状态可明显改变整眼屈光状态，这是角膜屈光手术的基础。角膜地形图引导准分子激光个性化切削（tｏｐｏｇｒａｐｈｙ sｕｐｐｏｒｔｅｄ cｕｓｔｏｍｉｚｅｄ aｂｌａｔｉｏｎ，ＴＯＳＣＡ）联合组织最小化切削功能（tｉｓｓｕｅ－sａｖｉｎｇ aｂｌａｔｉｏｎ  ＴＳＡ）矫治伴有复杂角膜屈光情况的屈光不正，具有重要临床意义。

    １  资料和方法

    １.１  临床资料  ２００３年３月至２００５年３月应用德国蔡司公司生产ＭＥＬ－７０准分子激光及其ＴＯＳＣＡ系统行准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis， LASIK）20例３０眼，其中男１５例，女５例，年龄１８～３５岁，平均２３.５岁。９例１７眼为初次手术患者，均有不对称或不规则角膜散光；１１例１３眼为二次手术患者，原角膜瓣均制作良好，距初次手术时间均在８个月以上，角膜地形图及屈光度稳定３个月以上，均有偏心切削或不规则切削等造成的不规则散光。３０眼最佳矫正视力平均１.０８±０.２１；屈光度：球镜平均（-４.４０±１.４９）Ｄ，柱镜平均-（１.２６±０.６４）Ｄ；无明显非角膜性散光。无角膜瘢痕，无ＬＡＳＩＫ禁忌证，无情绪不稳定患者。患者均充分理解并接受手术设计方案，患者可接受术后屈光状态为±１.００ＤＳ。

    １.２ 设备  德国蔡司公司生产ＭＥＬ－７０准分子激光及其配套ＴＯＳＣＡ系统，Ｍｏｒｉａ－２自动旋转式角膜板层刀。

    １.３  准分子激光切削方案设计  总体设计理念：本组病例为含有角膜不规则散光的近视患者，其屈光不正的球镜部分由人工验光确定并输入，角膜散光由ＴＯＳＣＡ程序自行设计将角膜“修平”；角膜基质床保留厚度不少于２６０?滋ｍ；本组病例目标视力设计为１.０。设计流程：①获取可重复性好、数据完整的理想角膜地形图（见图1）。② 综合分析各种客观验光结果及角膜地形图，行精确主观验光，获取精确球镜度数，根据拟定术后目标屈光状态确定实际切削球镜度数。③ 将选取的角膜地形图提交到ＴＯＳＣＡ设计程序中，启动设计程序，得到“修平”整个角膜设计方案（见图2）。④ 将已确定实际切削球镜度数输入ＴＯＳＣＡ设计程序中球镜栏，重新启动设计程序，得到新设计方案。此方案切削范围仍覆盖整个角膜，且切削较深，无法实际应用（见图3）。⑤ 启动ＴＳＡ程序，利用ＴＳＡ功能，通过减少组织切削，抬升切削面，缩小切削范围，常规将切削直径控制在６～７㎜，如需扩大，以不超出角膜瓣范围为准，完成切削设计（见图4）。⑥ 审查、确定设计方案，将确定的设计方案锁定。⑦ 将确定的设计方案转入准分子激光预存程序中待用。

    １.４ 手术  初次手术着行常规ＬＡＳＩＫ术，二次手术者用显微虹膜恢复器将角膜瓣分离掀开，将事先储存的设计方案调出，行个性化准分子激光切削。术中以角膜视轴中心定位为切削中心，主动追踪水平眼位，人工控制旋转眼位。控制激光切削过程中角膜表面水液，以使激光有效切削。

    １.５ 术后处理  术后点用点必殊眼水一天两次，用５d；泪然眼水一天四次，至少用１个月。术后３～５ d复查，行手术效果评价。

    ２  结果

     ３０眼手术均顺利，无术中及早期术后并发症。术后３～５ d角膜上皮光洁，泪膜好。角膜地形图清晰、数据完整，所显示切削范围、切削中心屈光度与设计相符；切削中心定位准确，均在０.２ ｍｍ左右；切削范围内图形基本均匀、对称；平均裸眼视力１.０２±０.２６，平均最佳矫正视力１.２３±０.２７。主观验光屈光度：球镜平均（-０.４１±０.５０Ｄ） （－０.５～１.５Ｄ），均不接受柱镜；角膜地形图中央３ｍｍ散光平均为-（０.２８±０.２１）Ｄ （０～０.７５Ｄ）。患者对疗效满意，无预料外不适主诉。图5为TOSCA术后第3天角膜地形图，本例患者与设计流程中例图为同一患者。

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