2 探针留置时间 有学者[12]行泪道探通术前先将泪囊内分泌物冲洗干净,用泪点扩张器扩张下泪小点,选用0.8mm泪道探针从下泪小点进针按泪道探通术常规方法操作,进针达鼻泪管下端有落空感,进针长度共约3cm,留针5~10分钟。术后继续滴抗生素滴眼液5天,效果良好。 吴展玉[15]等使用泪道探针,自泪点缓慢进入泪小管,抵达鼻骨后稍向后退0.5~1mm,向下、向内方向推进,探针进入全泪道后留置20分钟,然后退出探针,用甲硝唑液冲洗泪道。如泪道冲洗通畅,将透明质酸钠约0.8~1ml缓慢注入泪道(推注约半量后边推边退针,使全泪道都填充有透明质酸钠)。缓慢拔出探针后向鼻腔内滴入1%麻黄素3~4滴。观察泪道通畅情况,再次注入泪道透明质酸钠,以巩固疗效。不通畅者,可再行第二次探通。 具体留针时间长短优略尚未见各家对照研究。 3、二次或多次探通手术时机 先天性泪道阻塞的手术治愈率较高,但二次手术、多次手术的也可能出现。许玲[8]认为新生儿泪囊炎在婴幼儿眼病中属常见病,其治疗时机的把握、治疗方式的选择对患儿的预后起到非常关键的作用。泪道探通一次成功32只眼,占72.73%;二次成功占13.63%;三次成功占4.54%,总治愈率为90.9%。无效4只眼,占9.1%。具体二次或多次手术时机亦有不同报道。 陈进波[16]等治疗了300例婴幼儿泪囊炎,其中120例行泪道探通,110例泪道恢通畅,有10例病例探通后第二天复诊,泪道膜闭又闭锁,冲洗泪道不通畅,两个月后再行泪道探通而达到治疗目的。当婴幼儿泪囊炎在保守治疗及行泪道冲洗无效时应及早行泪道探通,探通时应顺泪道行程进行,避免造成假道,二次手术应隔2个月。 黄佳美[17]等认为先天性泪道阻塞6月以内手术效果最好,冲洗液用单纯生理盐水即可,一般隔日冲洗1次,冲洗3次后若仍有流泪则行泪道探通后再作冲洗,术后应滴用抗生素滴眼液,必要时5-7日后重复探通冲洗直到没有溢泪为止。 4、先天性泪道阻塞的治疗方法 泪道阻塞的治疗方法较多,Ciftci F[18]提出的系统联合治疗方法值得提倡。包括常规保守疗法(按摩和局部滴用抗生素),高压冲洗术,泪道探通术,硅管留置术,泪囊鼻腔吻合术,鼻内窥镜的应用,及近年来研究较多的球囊扩张术等也为患者提供了更多选择。临床上泪道阻塞的治愈标准为无溢泪,无分泌物等症状,染料试验(dye-disappearance test DDT)正常超过2周。 (1)泪道按摩及泪小点封闭加压冲洗 通常泪道按摩法指用手指规律压迫泪囊区,自下睑眶下线内侧于眼球之间向下压迫,按压数次后点抗生素眼液,日3-4次,坚持数周,能构促使鼻泪管下端开放,解除阻塞,并预防先天性泪囊炎的发生。仅适用于2个月以下、少数溢泪的患儿,对合并有溢脓的患儿无效。因为出现泪囊炎症,其形成的阻塞较为牢固,仅用按摩来增加泪囊腔压力显然不够,其效果有限。 陈伟[19]认为上泪小点封闭加压冲洗法是一种创伤小、易操作并且行之有效的方法。加压冲洗泪道时,除通过推注针筒施加压力外,同时压迫上泪小点使冲洗液暂时无法返流,增加了泪囊腔的压力,使鼻泪管残膜、碎屑或炎性分泌物阻塞更易被冲破。所以疗效颇佳,但在临床中仍有部分病例应用该法治疗无效,其原因可能是:这部分病人病程较长,除鼻泪管残膜、碎屑或炎性分泌物造成泪道阻塞外,可能还因为炎症粘连产生泪道阻塞。因此,这部分病例只有使用泪道探通术治疗,泪道探通术是泪道加压冲洗的良好补充手段。 Alagoz G[20]等曾在局麻下用此法治疗了39例7-18个月保守治疗失败的CNLDO患儿,成功率达79.48%(31眼),失败病例于1个月内重复治疗,成功率上升到100%。此项技术因其安全有效的特点,可作为保守治疗和侵入性治疗之间的第二方法。
(1)泪道探通+注药 先天性泪道阻塞的手术探通已成为一种常规,术中经常合并相关药物的使用,如抗生素、粘弹剂、糜蛋白酶的使用。 1)生理盐水及抗生素类 黄佳美[17]等认为冲洗液使用单纯用生理盐水即可。但合并泪囊炎者可用500 ml内含有庆大霉素4万U,地塞米松2 mg。糜蛋白酶5mg的生理盐水。一般隔日冲洗1次,冲洗3次后若仍有流泪则行泪道探通后再作冲洗,术后应滴用抗生素滴眼液,必要时5-7日后重复探通冲洗直到没有溢泪为止。 曹征[21]等使用泰利必妥滴眼液冲洗治疗新生儿泪囊炎,取得满意效果。先用生理盐水和泰利必妥滴眼液冲洗泪道,将泪道内脓性分泌物冲洗干净,再用5号圆钝长针头代替泪道小管,推进探针至泪囊,碰及骨壁后,向下直达下鼻道,在通过奏泪管膜性部分的Hasnes瓣中,偶有一种“暴破”感,忌暴力操作,以防形成假道。新生儿泪囊炎致病菌多为肺炎双球菌、葡萄球菌或链球菌,近年来也有报告厌氧菌也可引起本病。泰利必妥滴眼液为氟喹诺酮类合成抗生素,不仅对革兰氏阳性菌,对革兰氏阴性菌、厌氧菌均有效,具有广谱的抗菌作用。少量滴眼即可显效,且对新生儿给药是安全、无害的。探通时给与效果较好。 2002年Guan T[22]等对474例3-47个月的先天性泪囊炎患眼行泪道探通术的疗效行回顾性研究。其中360例因膜样物引起的阻塞,356例治愈(98.89%);一次探通成功率92.78%;122例非膜阻塞,107例治愈(85.25%),一次探通成功率70.5%;12例因狭窄引起的,8例治愈(66.67%),一次探通成功率41.67%。可见存在膜性阻力的治愈率明显高于不存在阻力和有狭窄感的病例,尤其在探通的次数方面,前者明显优于后者(p<0.01)。因此,探通的有效性与引起泪道阻塞的原因相关。探通的手感对疗效的预测有较为重要的意义。 典必殊眼膏是0.13%妥布霉素和0.11%地塞米松混合制剂,其中的妥布霉素是氨基甙类抗生素,抗菌谱广,抗菌力强,其作用为庆大霉素的2~4倍;地塞米松是一种肾上腺皮质激素,有抗炎减轻水肿,抑制成纤维细胞增生等作用,因此二者结合不但有效地抑制泪道内细菌的繁殖、防治感染、减轻炎症反应,还可以减轻术后创面的炎症水肿,抑制纤维组织增生。膏状物质滞留在泪道内,既能够起到隔离创面和润滑泪道的作用,又延长了药物的局部作用时间,同时可以减少鼻粘膜全身吸收药物带来的副作用。朱淮成[23]等在先天性类道阻塞患儿术中使用典必舒眼膏注入泪囊,随访期间未发现角膜上皮损害,未出现于典必殊应用相关的全身毒副作用,对于新生儿泪囊炎年龄超过6个月的患儿,行泪道探通术时合理应用典必殊眼膏可明显提高手术成功率,并不增加局部和全身并发症。
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