考核内容：

   　 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

　　（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

　　（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

　　（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

　　（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

　　（6）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。

　　（7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。

  　  13.病案质量管理与持续改进

    　考核内容：

    　（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

　　（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

　　（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

　　（4）建立病案管理制度并组织落实。

　　（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

　　（五）护理质量管理与持续改进

    　1.医院有健全的护理管理组织体系，责任明确

    　考核内容：

   　 （1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。

　　（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

　　（3）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督
与协调机制。

　　（4）设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。

   　 2.护理人力资源管理

    　考核内容：

    　（1）对护士的管理有明确的规定。

    　（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

　　（3）对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要，病房护士与床位比至少达到0.4:1，重症监护室护士与床位比达到2.5～3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。

　　（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

　　（5）有各级各类护士的在职培训计划。

   　 3.建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程

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