3  讨论

    青光眼并白内障是临床上常见老年病，治疗上有一定难度［3］。以往多采用二次手术方法，即先行青光眼手术，眼压控制后再行白内障手术，两次手术操作有两次并发症的危险，也加重了患者的经济负担。有些学者认为，白内障膨胀期引起瞳孔阻滞继发青光眼［4］，可单纯做白内障摘除人工晶体植入术。而做小梁切除相应虹膜根切也可解除瞳孔阻滞，使前房加深，房角重新开放［5］。Simmons和Skorpik曾报道，对青光眼并白内障采用小梁切除加白内障囊外摘除人工晶体植入术，仅一次手术即可恢复有用视力，是最好的治疗措施。治疗青光眼并白内障采用联合手术方式一次完成，越来越被眼科界认可［6］。但是否每位患者都需要联合手术？需要何种联合手术？其适应证及术后疗效有何不同［7］，正是本文阐明的。笔者通过几年的临床实践，有以下体会。

    急性闭角型青光眼并白内障膨胀期，联合手术并不是唯一的选择，以保守治疗为主［8］。对那些眼压高但炎症反应不是很重，药物控制眼压迅速有效，停药1天后眼压不反弹者，检查房角超过1/2开放者，且为窄Ⅰ～Ⅱ度者［9］，可选择白内障囊外摘除人工晶体植入加虹膜根部切除术。对慢性闭角型青光眼并白内障膨胀期，药物控制眼压稳定，但不能停药，晶状体核硬度Ⅱ～Ⅲ级，房角为窄Ⅲ～Ⅳ度者。我们选择中层巩膜切除加小梁切除加白内障超声乳化吸出人工晶体植入术。对闭角型青光眼并较重老年性白内障，核硬度Ⅳ～Ⅴ级和成熟期或过熟期白内障反应重，眼压控制不稳定的病例，选择了小梁切除加白内障囊外摘除人工晶体植入术。对于闭角型青光眼并白内障过熟期并发生晶状体溶解的病例，也选择了小梁切除加白内障囊外摘除人工晶体植入术［10］。对于开角型青光眼并白内障的患者，选择了中层巩膜切除加非穿透性小梁切除加白内障超声乳化吸出人工晶体植入术。

    随着隧道式小切口和超声乳化技术的日渐成熟以及折叠式人工晶体的应用，青光眼并白内障的联合手术得到了很大发展，并日趋完美［11］。中层巩膜切除加小梁切除联合白内障超声乳化吸出人工晶体植入术，切口小，术后并发症少，视力提高显著，眼压控制稳定，是联合手术中最好的方法。但有局限性，价格偏高，在条件允许的情况下，尽量做此术式。小梁切除联合白内障囊外摘除人工晶体植入术，为传统的联合手术方式，适应证广，眼压控制稳定，尤其对过熟期及核硬度大的白内障为合适。因过熟期白内障撕囊时受成熟期皮质干扰，不能保证撕囊质量。核硬度大时必须加大超乳能量和延长超乳时间，易发生后囊破裂和角膜失代偿等并发症［12］，我们曾有过样的教训。小梁切除加囊外摘除术并发症相对较多，术后视力恢复不理想，可能与角膜切口大，散光发生率高［13］，视神经损害较重有关。但此手术所需器械设备少，相对价格低廉，适合基层医院开展。小切口白内障囊外摘除加虹膜根部切除术，手术时间短，组织损伤小，适合1/2以上房角开放的闭角型青光眼并白内障患者。本文选择了8例，效果良好。中层巩膜切除加非穿透性小梁切除联合白内障超声乳化吸出人工晶体植入术，只适合开角型青光眼并白内障。本院对闭角型青光眼12例，开角型青光眼6例施行了中层巩膜切除，取得了良好效果。由于切除了中层巩膜，使巩膜瓣下造一人工小湖，充分引流了房水，减少了瘢痕形成，眼压得到了良好的控制［14］，术后视力有了很大提高，并能得到保持。

    综上所述，青光眼并白内障联合手术是一种安全、有效、便捷、无严重并发症的手术。只要我们掌握好不同术式的适应证，术中做到稳、准、轻、巧，操作娴熟，术后认真处理，就能获得较好的临床效果。

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    4  王宁利,周文炳,叶天才,等.原发性闭角型青光眼的临床研究.中华眼科杂志,1995,31（2）:133-136.

    5  张舒心,刘磊.青光眼治疗学.北京:人民卫生出版社,1998,181-132.

    6  宋雪玲,王文清,杨冠.小切口小梁切除联合超声乳化白内障吸出术治疗青光眼合并白内障.中华眼科杂志,2000,36（6）:431-434.

    7  王海燕,李丽.青光眼白内障联合手术治疗青光眼合并白内障.眼外伤职业病杂志,2005,27（4）:271-272.

    8  彭广华,李志杰,李辰,等.现代眼科治疗学.广州:广东科技出版社,2001,238-240.

    9  周文炳.临床青光眼.北京:人民卫生出版社,1982,79-102.

    10  高富军,林会儒,姜中铭,等.实用眼科手术彩色图谱.上海:第二军医大学出版社,2002,217-219.

    11  黄河,陶黎明.小切口手法白内障囊外摘除人工晶体植入的分析.眼外伤职业眼病杂志,2006,28（5）:361-362.

    12  任勇,施玉英,刘志英.白内障超声乳化摘除人工晶体植入角膜内皮损伤的临床观察.中国实用眼科杂志,1997,17:604-605.

    13  袁佳琴,孙慧敏,徐延山.人工晶体植入术图谱.北京:人民卫生出版社,1998,123-131.

    14  李林新.巩膜浅池式小梁切除术.眼外伤职业眼病杂志,2005,27（6）:427-428.

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