3 讨论

　　超声乳化白内障手术是应用超声头的机械振动从而使晶体核粉碎，可以通过很小的手术切口吸除 ［1］  。如操作得当，并发症远较传统囊外手术少，一些过去较常见的严重并发症，如驱逐性出血、上皮植入前房等非常罕见。但如操作不当，也可出现一些严重并发症。其中最难处理的是核或核块沉入玻璃体腔 ［2］  。本组病例中有2例发生核沉入玻璃体腔，均为Ⅲ级核。发生在劈裂晶体核时，核板翻转，核锐利边缘将后囊刺破，而术者并未及时发现，仍按常规方法乳化，由于灌注液的力量使后囊破口扩大而使核下沉。待发现时已有核板沉入玻璃体腔，虽经圈匙取出大部分核板，但沉入玻璃体腔的核仍经标准三切口的PPV方取出。因此术中如何及早发现后囊破裂的异常征象非常重要 ［3］  。有以下几点体会:（1）在劈裂晶体核时要避免核板过早翻转、“竖起”，必要时可在粘弹剂辅助下转动核板。（2）术中不要用超乳头追赶晶体核，尽量双手配合将晶体核板靠近超乳头。（3）如发现晶体核板有突然移位，或碎核块中间出现透亮区，则应及时停止灌注，以粘弹剂伸入相应核块下方，仔细观察有无后囊破裂，切不可“一超”到底，忽略细节的观察。如已有核块沉入玻璃体腔，切不可用超乳头追赶，强行捞取，样只会使核越沉越深。可先做前段玻切，如核块能浮起，用切割头及晶体调位钩将核固定并移至前房，小心将前房及核块周围注射少量粘弹剂，再扩大角膜缘切口，用晶体圈将核块套出。如经上述处理，核块仍继续下沉或不浮起，应果断关闭切口，请后段医生协助行经平坦部的玻璃体切割将核取出。连续环形撕囊（CCC）是超声乳化得以顺利进行的关键步骤 ［4］  。本文病例中有176例成功完成了CCC，有以下几点:（1）选择病例为Ⅲ级核以下，晶体皮质大部分较透明，眼底红光反射较清晰。（2）撕囊前透明质酸钠的充分充填使前囊张力较大且均匀，易于控制撕囊口方向，发生后囊破裂机会减少。（3）撕囊开始时要保证前囊口囊片翻转，一旦发生撕裂应停止操作，再向前房内注入粘弹剂增加前房压力并扩大瞳孔，减少由悬韧带牵拉引起的离心性张力，抵消玻璃体对晶体的前推作用，使用撕囊镊夹住放射状裂口顶端，反转向心牵拉，改变撕囊方向。如果撕囊口比较靠周边，估计难以改变撕囊方向时，此时可采用逆向撕囊或剪开裂口对侧，使用撕囊镊逆行完成撕囊。有10例因各种原因使CCC不能很好完成，只好改为开罐式截囊，充分水分离、水分层，转核，将核移至前囊前、虹膜后平面乳化，降低灌注瓶高度至50～60cm，充分减少囊袋内压力，防止不光滑的前囊口放射状撕裂至后囊膜。本组中采用分割刻蚀法时负压设置为0mmHg，低吸引流量25ml/min，灌注瓶高度65～75cm，因负 压为0mmHg，可向晶体外周部分操作，不必担心赤道部皮质和周边前囊、睫状小带会被拉向超乳头。液流交换低，前房稳定，没有易损伤组织因素。传统分割刻蚀法采用“十字分割”或“V形分割”，均需刻蚀两条深沟。我们只刻蚀一条深沟，大大缩短乳化时间，在晶体核硬度Ⅲ～Ⅳ级时，直接采用劈核法时，超乳头不易插入核心使核固定劈开，而先将其一二后，再采用劈核法，易于抓住核心部分，使负压不是很高的情况下也能有效固定晶体核，易于劈裂。当核已分成若干碎块时，则充分利用第2器械的机械作用粉碎核而吸出，少用或不用超声能量，使乳化时间进一步缩短，有效预防角膜水肿。本组角膜水肿发生率仅为6.7%，低于文献报道 ［5，6］  。    本组病例中后发性白内障的发生率较文献报道高 ［7］  ，分析原因如下:（1）撕囊口较大，一般均大于6mm。笔者的目的是尽量减少对晶体悬韧带的压力，且撕囊口较大有利于转核和刻蚀核操作，避免囊膜阻滞综合征的发生。但撕囊口大于人工晶体直径，则前囊很易于贴近后囊，尽管囊袋内植入了人工晶体，前囊膜下上皮细胞易于向后囊表面生长 ［7］  。（2）术中对晶体皮质的处理不是很彻底，尤其是12点位的晶体皮质。（3）对已有后囊膜混浊的病例因未能掌握后囊膜的环形撕开技巧而放弃处理机会。针对以上可能原因，笔者有如下体会:（1）撕囊口直径控制在5.5mm左右，对12点位可稍大，即撕囊口略呈竖椭圆形且略向12点移位，有利于清除12点方位的皮质。（2）抽吸皮质后，常规行后囊膜抛光及前囊口边缘的抛光，减少晶体囊膜下的细胞数量。（3）对于已有后囊膜混浊的病例，最好术中进行后囊膜的撕开。超声乳化手术的优越性已为广泛接受，但对于并没有熟练掌握此技术的医生，选择合适的病例非常重要，本文中并未发生严重的并发症的原因也与此有关。在基层医院，有大量的白内障病例属于大而硬的核，因此，不应该盲目扩大手术适应证。

　　参考文献
　　
　　1 吴生泉，徐春丽，谢玲，等.无缝线切口超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1997，15:404.

    2 邹玉平.白内障手术实用手册.北京:科学出版社，2003，143-144.

　　3 黄佳美，周波，卢应海.白内障超声乳化人工晶体植入术临床报告.眼外伤职业眼病杂志，2001，23:646.

    4 Thim KS，Corydon L.Capsulorherxis and nucleus expression.Eur J Imˉplant Refrat Surg，1990，2:37.

    5 何守志，李晓陵，李星星，等.原位超声乳化白内障吸除及椭圆形人工晶体植入术.中华眼科杂志，1996，32:326.

　　6 谢立信，张怡，曹景，等.小切口超声乳化白内障手术初步报告.中华眼科杂志，1995，31:330.

    7 刘奕志，程冰，刘玉华，等.超声乳化白内障吸除术后晶状体囊膜 的变化.中华眼科杂志，2003，39:283.

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