3 讨论

    3.1 浅前房发生及原因 浅前房是青光眼术后最常见的并发症。据文献报道发生率为48%～70%，由于显微手术的开展，其发生率已明显降低 ［2］ 。本组病例中浅前房发生率高达32%。虽然有报道指出，虹膜周边切除术后可能会发生浅前房，但本组16眼行周边虹膜切除术的眼中，术后均未发生浅前房。眼外滤过术后浅前房的发生率高，其中小梁切除术合并术中应用丝裂霉素C者发生率高。浅前房常发生于青光眼术后1～2d，在本组病例中，发生于术后1～2d者占81.2%。但有迟至术后13d发生的。青光眼术后短暂低眼压，浅Ⅰ度前房常见，在本组病例中占56.2%。浅前房一旦发生，首先要判断其严重程度和发生原因，然后寻求合适的处理方法。伴有低眼压的浅前房常见于房水滤过过强、结膜漏、脉络膜脱离、房水生成减少。

    3.2 浅前房的原因分析及处理 （1）滤过过畅:占本组浅前房病例的65.6%，以往报道滤过过畅多因巩膜瓣制作不当，巩膜瘘口过大，瓣膜密闭差及滤过泡过大引起。本组病例中滤过过畅主要发生在小梁切除术+MMC中，MMC的使用提高了手术的成功率，同时MMC的应用增加了房水经过巩膜瓣和结膜滤过泡的外流，增加了滤过过畅的发生。这种浅前房通常保守治疗即获得良好效果，药物治疗的同时需用梭形小棉枕压在滤过区的上睑部位，轻轻加压包扎。注意棉枕的位置，如果压迫部位不对，不但不能改善前房，相反可压迫角膜使其更逼近睫状体。（2）脉络膜脱离:本组经行B超及直接或间接眼底镜下检查所见，占浅前房的25%。脉络膜脱离同术前高眼压、术中手术切口过大偏后、眼压骤降等有关。理想的滤过术切口以不超过角膜半透明区后界0.6mm为宜。经保守治疗，大多数脉络膜脱离，随着时间的延长，眼压逐渐升高，均能自行缓解。若浅前房持续并扩大呈浅Ⅱ，浅Ⅲ，无前房，则需手术引流脉络膜上腔液体并重建前房。本组有1例采用脉络膜上腔放液联合前房注气术，获得良好效果。（3）结膜瓣渗漏:结膜瓣为滤过泡外层保护组织，虽有巩膜瓣减压，仍有部分房水引流至结膜下。结膜瓣愈合不良破裂及术中结膜瓣固定不好造成术后结膜瓣收缩后退，巩膜瓣缘外露，都会使房水失去滤过屏障保护，造成房水渗漏而致浅前房。同时房水渗漏又影响结膜伤口的愈合。本组9.4%的浅前房属于此原因，Seidel试验阳性的浅前房是由结膜瓣渗漏引起的。对于小的点样渗漏口，局部使用棉枕加压、单眼绷带包扎等处理前房多能恢复正常;对于距角膜缘较远的较小渗漏，可用5%碘酊或3%三氯醋酸烧灼渗漏点并加压包扎;对于较大渗漏及结膜瓣后退致巩膜瓣外露性渗漏，应积极采取手术探查，找到渗漏部位，分层紧密缝合，在缝合结膜时，要稍带少许浅层巩膜或角膜组织，可防止结膜瓣后退。结膜瓣缝合好坏与手术成功率有密切关系。伴有高眼压的浅前房常见于恶性青光眼，它同患者睫状环小、术前频滴缩瞳剂、外伤、葡萄膜炎及睫状体水肿有关，本组病例没有遇到。术后浅前房是不能完全预防的，处理好术前、术中、术后3个环节可减少其发生:（1）术前3d停用或少用缩瞳剂，避免术中出血，术后炎症水肿所致术后散瞳困难。（2）术前药物降眼压至正常，尽量减少高眼压下手术，若眼压实在难以控制，可在手术台上快速静滴甘露醇，球后充分麻醉，加压软化眼球，然后再手术。（3）凡做虹膜周切能解决问题的决不行小梁切除术，慎重使用抗代谢药物。（4）术中勿损伤球结膜瓣，正确掌握切口的部位、大小，缓放房水，避免骤然大幅度降低眼压，使眼球对眼压改变有一适应过程。（5）术毕严密缝合巩膜瓣和球结膜瓣。近年来有报道术中采用巩膜瓣可调整或可拆除缝线来控制滤过强度。（6）对开角型青光眼采用非穿透性小梁切除术，以减少浅前房的发生 ［3］ 。（7）术后充分散瞳，对手术创伤较大的病例，常规使用皮质类固醇激素，以减少术后炎症水肿反应。密切观察前房及眼压变化，若发现问题，分析原因，采取积极的治疗措施，力求尽早恢复前房。

    总之，浅前房是青光眼术后常见的并发症，虽然大多数可通过非手术疗法恢复，但是仍需重视它的发生以防止进一步发生严重的后果。青光眼手术操作的熟练程度、手术技巧、手术方式与术后浅前房的发生密切相关，浅前房虽不能完全预防，但可以明显控制其发生率。

    参考文献

    1 Spaeth GL.Ophthalmie surgery principles and practice.Philadelphia:Saunders，1982，346-347.
    2 张舒心，刘磊.青光眼治疗学.北京:人民卫生出版社，1998，132-138.
    3 王卫群.青光眼滤过性手术的发展和评价.国外医学•眼科学分册，1999，23:156-160. 

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