3 讨论

　　3.1 近视眼患者的视网膜容易发生变性和脱离，尤其是高度近视与视网膜脱离关系密切。虽然视网膜的格子样变性，囊样变性等病理性改变过程相当缓慢，但发展到一定程度后就作为诱因参与形成视网膜脱离。裂孔的形成与眼的生长发育异常及视网膜退行性变有关。从上面结果可以看出有占总检查眼数11.42％的被检查眼有视网膜裂孔，其中85.4％伴有视网膜变性，这说明视网膜变性起重要作用。另有11只眼（占被检查总眼数的0.92％）有视网膜脱离。

　　3.2 七十年代末，国外开发了具有193nm远紫外线波长的准分子激光。这种激光的光量子能量很大，与生物组织作用时发生光化效应，可极准确地对角膜组织进行切削，使角膜组织变得平坦。1983年Trokel［1］率先将其用于精确的角膜切削术中，动物实验和盲眼研究后于1988年由McDonald［2］引入临床治疗。1990年Pallikaris［3］提出原位激光角膜磨镶术（Laser in situ Keratomileusis，Lasik），术中使用了特殊设计的负压环固定眼球。由于负压环有较大的凹槽，手术中负压环抽吸产生的巨大负压可使眼球的巩膜壁向凹槽内移动贴附产生微小的折叠，造成巩膜壁的周长短时间缩短，眼压升高。由于负压吸环槽宽约5mm，而在近视眼上角膜缘离锯齿缘最近的距离是7.0mm，所以负压吸环对巩膜壁的牵拉作用使得眼球内的玻璃体、视网膜也同样受到作用，加之激光的冲击波振动，使原有的视网膜裂孔扩大，造成视网膜脱离，视网膜变性也可演变为视网膜裂孔或视网膜脱离。本文137只眼有视网膜裂孔，其中－4.00 D～－10.00 D占大多数，但＜－4.00D的低度数近视也有8只眼有视网膜裂孔，说明低度数近视也有详细检查眼底的必要。11只眼有视网膜脱离，说明有相当一部分患者准分子激光术前眼底有严重隐患，并且从统计结果可以看出：大部分视网膜病变靠近视网膜周边锯齿缘部，这就造成视网膜的病变与角膜缘后负压吸环引起的视网膜牵拉相接近，易加重病变，产生严重后果。

　　3.3 一般人群视网膜裂孔的发生率不低，对于周边视网膜的干性裂孔是否需要治疗，历来认识不甚一致。首先由于传统手术复杂，损伤大；其次视网膜裂孔发展成视网膜脱离的时间很难预测，外界诱发因素对其也有影响，发病时间可长可短。近年来，由于眼底激光技术的发展和进一步推广应用，目前除了极少数锯齿缘部的视网膜裂孔外，不少患者已经接受了治疗。经过预防性治疗的视网膜裂孔和视网膜变性，发生视网膜脱离的机会显著减少［4，5］。在作PRK和Lasik术前，对所有视网膜裂孔及病变范围＞2PD的格子样变性区、囊样变性区都应行眼底激光封孔或加固。围绕病变区周围一般作3个光凝圈，每一圈光凝点都要相互交错，重点在病变区的后缘，如果病变区较大或病变较严重，可酌情在重点部位进行重点加固。注意激光能量不要太大，否则会使视网膜受损严重，水肿和渗出较多，色素和瘢痕形成减缓，影响恢复进程。眼底氩激光一周后观察色素形成的情况，一个月后裂孔及变性区封闭良好、色素较多时可行Lasik术，术后定期检查眼底。

　　3.4 对于已有视网膜脱离的患眼则考虑作视网膜冷冻巩膜外加压术。术后观察三个月～半年，定期散瞳用间接眼底镜检查眼底，如果视网膜确实复位良好，原视网膜脱离区色素较多，裂孔在嵴上愈合好，尤其是后缘贴附较好，外加压位置正确无移位，嵴较高，无其它玻璃体视网膜病变及眼前节病变，光传导路的屈光间质清亮，散瞳验光能达到较好的矫正视力，并征得患者同意签字后，可谨慎地行PRK术，不考虑作Lasik术，因为Lasik的负压吸环产生的外力会对原来的脱离区域产生不良的作用。有可能产生新的视网膜脱离。

　　对于要求作PRK及Lasik术的患者，我们认为除详细询问病史、作眼前节检查、散瞳验光外，应使用间接眼底镜在充分散大瞳孔的条件下检查周边部眼底情况。有视网膜裂孔及严重视网膜变性者应给予眼底激光加固治疗。定期观察后可行Lasik术；有视网膜脱离的患者在作视网膜脱离复位术后并经过眼底检查确认恢复良好的情况下可谨慎地行PRK术。■

　　参考文献：

　　［1］ Trokel SL，Srinivasan R，Brarea B．A Excimer laser surgery of the cornea．Am J Ophthalmol，1983，96：710.

　　［2］ McDonald MB，Frantz JM，Klyce SD，et al．Central photorefractive keratectomy for myopia．Arch Ophthalmol，1990，108：799.

　　［3］ Pallikaris IG，Papatsanaki M，Stathi E，et al．Laser in situ keratomileusis．Laser Surg Med，1990，10：463.

　　［4］ 李永年，倪晓武．氩激光凝封闭裂孔对防止视网膜脱离的临床效果．实用眼科杂志，1994，12（2）：86.

　　［5］ 尹 虹，黎晓新．预防性治疗孔源性视网膜脱离的临床研究．眼科研究，1988，16（1）：60.

收稿日期：1999-01-29

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