讨论

    自1967年超声乳化仪问世以来[2]，超声乳化白内障吸除术的操作技巧、手术器械、超声乳化仪性能及人工晶状体等方面得到了飞速发展，已成为目前治疗白内障的主流技术。而如何能安全、有效地通过更小切口摘除白内障，以减少损伤、降低手术源性散光和加快术后视力恢复，仍需要不断地探索。近年来出现的激光乳化、涡流乳化、声波乳化等技术，虽然均以微小切口白内障摘除为目标，但皆因技术欠稳定、手术效率低、硬晶状体核处理能力差等缺陷而尚未得到推广[3,4]。传统超声乳化术使用的超声乳化头由钛金属乳化针头和外围软性硅胶套管组成，集灌注系统和乳化、抽吸系统于一体，而各规格乳化针头外径仅0.9-1.2 mm，长达2.6-3.5 mm的手术主切口被硅胶套管占据很大空间。如能使用无套管乳化针头施术，主切口长度则将大为缩短。1998年印度医生Agarwal等[5]对经典超声乳化术加以改良，推出双手微小切口超声乳化白内障吸除术，采用分离式灌注系统，在保留超声乳化术固有优的同时实现1.5 mm以下微小切口。

    由于双手微小切口超声乳化白内障吸除术通过去除钛金属乳化针头外围的硅胶套管缩短主切口长度，因而曾在术式推出伊始提出2个安全质疑[5-7]：(1)高频振动并产热的裸露乳化针头是否会造成切口热损伤?(2)硬质钛金属乳化针头无法像软性硅胶套管那样可与切口密切接触而密闭前房，并且切口处需要适量灌注液外漏以冷却乳化针头，这些因素是否会影响术中的前房稳定性?本研究中双手微小切口超声乳化白内障吸除术132只眼，均未发生切口热损伤，且术中前房稳定，与文献报道一致[6，7]，且术后1 d，61.36％的患者角膜完全透明、无水肿。

    Agarwal等[6]曾报告305例双手微小切口超声乳化白内障吸除术，均无切口热损伤，但为防止切口灼伤，需要助手在术中持续向切口处喷射低温平衡盐溶液。在双手微小切口超声乳化白内障吸除术时，可采用以下措施保护切口不受热损伤：(1)调整超声乳化仪参数设置，降低能量水平并减少能量释放时间：在选用Legacy20000超声乳化仪的爆破模式时，将超声能量上限值下调至40％，将爆破宽度下调至30ms；而对于Sovereign超声乳化仪，则选用以毫秒级微脉冲方式释放超声能量的WhiteStar系统并开启阻塞模式，当乳化针头抽吸孔被晶状体核块阻塞，超声能量水平在负压升至阈值时自动由40％升至45％，集中能量高效乳化吸除晶状体核块。(2)选择合适的切口长度：过紧的手术切口会加大裸露的乳化针头与切口壁间的接触面积，减少针头周的灌注液流，并增加摩擦产热，从而使切口热损伤的危险性增加。在术中选择的内切口长度为1.2mm，略大于乳化针头外径，使切口处保持适量灌注液外漏，起到冷却乳化针头的作用，同时减少摩擦产热、方便手术操作。

    为保证术中前房稳定，国外多采用增加灌注量的方法。Tsuneoka等[7]选择将内径加大至0.75 mm、头端带有3个开口的20号灌注式晶状体核劈开器。Agarwal等[6]则选用内径更粗的18号灌注式晶状体核劈开器。维持前房稳定性有以下几点：(1)增加灌注液瓶高度：为在主切口少量漏液的情况下稳定维持前房深度，将Legacy20000超声乳化仪的灌注液瓶高度设为118cm，将Sovereign超声乳化仪的相应参数设为76 cm。由于不同型号的超声乳化仪具有不同的流体动力学性能，因而在上述参数设置下皆可获得良好的前房稳定性。(2)保证左右手器械口径匹配：本研究选用外径约1.1 mm的19号DuetTM灌注式晶状体核劈开器，在探索维持前房稳定的方法时，对比了外径为1.1 mm和0.9mm的2种乳化针头，发现使用比灌注式晶状体核劈开器口径小1号的乳化针头，能更好维持前房稳定。(3)选用合适的左手器械：在开展该术式时，对比了分别从侧孔和前端提供灌注液的2种灌注式晶状体核劈开器，最终选用了MTS显微器械公司生产的DuetTM灌注式晶状体核劈开器，其前段为中空管状，头端开口占据整个横截面，灌注液流出顺畅且保证在器械插入辅助切口的同时提供灌注，从而形成较深的前房空间。

    与其他微小切口白内障摘除技术相比较[3，4]，双手微小切口超声乳化白内障吸除术保留了超声乳化技术快速、有效粉碎晶状体核的特点，尤其对于Ⅲ级以上硬晶状体核具有其他新型微小切口白内障吸除术所无法比拟的处理能力。本组132只术眼中，14只眼(10.60％)核硬度高达Ⅳ级，手术顺利完成且无术中并发症，术中平均超声乳化时间仅(1.47±1.01)min。此外，由于双手微小切口超声乳化白内障吸除术仍采用双手配合劈裂晶状体核的手法，可沿袭传统术式的操作技巧，大大缩短其作为新型术式的学习时间。DuetT灌注式晶状体核劈开器有分别适用于快速劈裂法和拦截劈裂法的2种类型，本组选用前者。需指出，由于灌注式晶状体核劈开器较传统晶状体核劈开器而言体积较大，导致一定程度的操作不便，而出于本术式对眼内灌注量的要求，左手器械的外径尚无法缩短。如何在保证前房稳定性的同时使左手器械更易于操作，是今后该术式的一个研究方向。

    综上所述，超声乳化术者在现有设备和已掌握的操作技术基础上采用双手微小切口超声乳化白内障吸除术，可安全、有效地通过<1.5 mm的手术切口摘除白内障并获得良好疗效。有望不久可通过微小切口植入眼内的高折叠性人工晶状体[8]，使微小切口双手超声乳化白内障吸除具有更广泛的应用前景。

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