准分子激光角膜手术前非严格禁忌症是指一些并不是绝对不能进行角膜屈光手术的术前患者眼部或全身疾病。这些疾病经过及其正确治疗并不影响手术疗效。常见的非严格禁忌症包括眼部疾病和全身疾病两部分，如果对这些常见的非严格禁忌症处理不当，术后可能出现干眼，角膜点状缺损，角膜融解，感染，Haze，瓣制作不良，眩光，继发角膜膨隆，偏心切削，散光等，影响视觉质量。因此，认识和处理手术前非严格禁忌症十分重要。

    角膜屈光手术治疗近视、远视、散光等屈光不正的有效性和良好的可预测性已得到证实，接受此类手术的人数在逐年增多。在我国它经历了认识、熟悉、掌握和发展的阶段，从总体来看开展这类手术无论从设备、手术医师、手术患者人数以及手术后视力效果均达到了领先的行列。我国目前能开展这类手术的医院、中心达九百余家，手术数量迅速增加，年手术数量几十万台，总体手术效果好。越来越多的人通过手术治疗达到预期的矫正视力，解决了屈光不正给患者带来的不便。但是，由于手术条件及医生水平很大差异，有的地方设备陈旧、稳定性差，手术中，手术后并发症仍然存在，甚至有严重并发症病例发生。尽管发生比例极小，但由于后果严重，而备受关注。

    角膜屈光手术的关键环节

    高质量的屈光手术是患者对我们的期待和要求，手术后不仅要达到预期的视力并不等于患者具有良好的生活视觉质量，通过手术单纯获得良好远视力的目的已经远远不能达到受术者的需求。因此，掌握角膜屈光手术关键的三个环节尤其重要。角膜屈光手术三个关键环节包括：1．手术前准备（医护人员和设备的准备，术前患者的检查、筛选，非严格禁忌症的处理）；2．准分子激光角膜屈光手术选择、操作及术中问题处理；3．手术后用药及手术后主要并发症处理。三个环节中第一个是很重要的部分，但往往又是极容易被忽略的环节，必须引起高度重视。

    在手术前准备的三个关键环节中患者的筛选及术前检查是最基本常规检查，包括视力（远、近视力），屈光度（散瞳、小瞳孔下验光度），眼压，角膜地形图，角膜以及眼前节情况，眼底情况，还有的患者需要视觉敏感度，眼轴，眼部超声波，波前像差，视野等检查。这些检查通常比较熟悉，由此排除严格的禁忌症。医护人员的准备、仪器准备是必不缺少的，往往被重视。术前非严格禁忌症与手术后并发症有直接的关系（表1） 因此，处理好患者的非严格禁忌症，一方面可以使患者得到有效的治疗，另一方面又能避免或减少术后并发症的发生，因此了解和掌握非严格禁忌证及其处理有重要的意义。

    手术前非严格禁忌症及其处理

    常见的非严格禁忌症与严格禁忌症一样也包括眼部疾病和全身疾病两部分。眼部疾病主要有：眼表疾病：单纯干眼，点状角膜炎，浅层巩膜炎，泡性结膜炎，睑缘炎，睑腺炎，角膜基底膜功能不良，角膜缘新生血管。还有结构异常疾病：角膜薄， 瞳孔偏大， 虹膜震颤，眼球震颤，斜视，倒睫，睑内翻，睑轻度闭合不良等。其他：眼压偏高，眼底疾病（格变 霜变 破孔），眼科手术（角膜移植  人工晶体植入，RK/PRK/LASIK  外伤史)。全身疾病：体内激素改变情况（如月经期  哺乳期），血糖高，瘢痕体质，用药史及过敏史（局部及全身）。

    一． 眼部疾病

   （一）眼表疾病

    1.单纯干眼  干眼或干眼综合征是一种由于全身或局部原因引起泪膜功能障碍而导致的以角结膜干燥症状为主的一种常见的眼病。发病率高，部分病因清楚，部分不完全清楚，主要是泪液生成和排出平衡失调及泪膜功能障碍。手术前单纯干眼部处理好可以引起手术后干眼加重。术前干眼的可能因素：环境  差的天气条件 旅游 空调 空气污染，配戴角膜接触镜:眼表面慢性刺激影响粘液分泌，各种疾病: 睑腺炎 睑缘炎 结膜炎，药物毒性，计算机:视觉过度 监视器上的闪光 辐射，年龄偏大，经常化妆等。

    术前眼干患者入选原则及治疗：系统性干眼综合征者禁忌手术，单纯干眼者治愈后可酌情手术。治疗原则  原发病治疗，摘角膜接触镜时间要长，应用泪液代用品，泪点塞 泪管塞，或者联合治疗。

    2．浅层角膜病变  浅层角膜病变是一系列累及角膜上皮、上皮基底膜、前弹力膜及其邻近的角膜浅层基质的点状病变，常分为：表层点状角膜病变，Thygeson，表层点状角膜炎（SPK）。多数具体疾病，各型表层点状角膜病变同时存在，只是轻重程度和范围有所区别，病因复杂多样。常见原因：细菌/病毒  毒性/机械作用，其他：干燥  春卡  神经营养性角膜炎。

    3．表层点状角膜病变  表层点状角膜病变分三种类型：点状角膜上皮糜烂（PEE），点状上皮角膜炎（PEK），状上皮下浸润（PSI）。症状轻微，似角膜上皮缺损，重者可有视物模糊、眼干不适等症状，上皮或上皮下细小点状、空泡或油滴状混浊，荧光素浅染或染色，角膜周边为主。病因治疗 多能自愈 抗生素-泰利必妥眼水，低浓度糖皮质激素眼水，角膜表层修复药物。如果处理不当进行手术，可以起上皮剥脱/瓣水肿/不良，LASIK中角膜瓣不良，上皮植入等。

    4．浅层巩膜炎 泡性结膜炎  浅层巩膜炎 泡性结膜炎病因不清，有学者认为与免疫反应或周围组织病变影响有关，复发倾向，视力影响不大。治疗：糖皮质激素为主。可以引起角膜瓣融解。多发生在术后2~5周角膜瓣边缘，下方和鼻侧多见。67% 有伴有上皮剥脱、薄瓣、上皮水肿、上皮植入。

    5．慢性结膜炎  睑缘炎 睑腺炎 慢性结膜炎 睑缘炎 睑腺炎为眼部常见病、多发病，患病率高，原因多种。诊断容易，预防为主，积极治疗。对症治疗：硫酸锌眼药水，白降汞眼药膏，清洁睫毛根部，泪液代用品，有人认为手术后感染可能与其有关。手术后感染是严重并发症之一，主要是杆菌感染。 原因：忽略术前眼部疾病治疗，抗生素应用问题不当，术前消毒不严格。术中问题  环境 液体 器械  操作 刀片。术后预防，眼部抗生素药 如泰利必妥  可乐必妥  托百士，术前3天 每日3~4次。

    6．角膜基底膜功能不良  角膜基底膜功能不良不明原因。瘢痕体质，痤疮患者容易出现。可能与免疫因素有关。手术前详细询问病史，检查非常重要。尽量不手术。否则容可引起haze，上皮愈合迟缓，角膜上皮瓣皱褶，不平等。

    处理：无需特殊处理，可以点低浓度糖皮质激素，局部点角膜上皮生长因子、角膜保护剂等，也可延长角膜接触镜的配戴时间。

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