三、AKC的临床表现

    AKC几乎全部为双眼对称发病，发病年龄较大，首次发作的平均年龄为23岁，男性多于女性，男女比约为2.4:1[17]。特应性角结膜炎的临床表现有：

    1.自觉症状：眼部不适，发痒，干涩，烧灼感，异物感，畏光，流泪，分泌物，视物模糊。

    2.结膜改变：球结膜充血，水肿，上睑结膜乳头增生，巨大乳头，滤泡形成，结膜纤维化，瘢痕化，穹窿部缩短，睑球粘连。

    3.角膜病变：浅层点状角膜炎，上皮内微小囊肿形成，持续性上皮缺损，上皮角化，单疱病毒性角膜炎，角膜溃疡形成，细菌性角膜炎，边缘性角膜溃疡，丝状角膜炎，角膜混浊，类脂质性角膜变性，假性角膜老年环，角膜周边新生血管形成,角膜基质层变薄，圆锥角膜，角膜穿孔。

    4.眼睑病变：眼睑皮炎，湿疹样改变，睑板腺功能障碍，睑缘炎，睑缘充血，睑缘肥厚，睑缘解剖结构扭曲，泪小点外翻，眼睑外翻或内翻，上睑下垂。

    5.其他眼部并发症：特应性白内障（前囊性或后囊性），葡萄膜炎，青光眼，视网膜脱离。

    6.全身皮肤病变：特应性皮炎，接触性皮炎，湿疹，风疹，血管神经性水肿，继发性皮肤感染。其中，特应性皮炎是最严重的,其最突出的临床表现是皮肤的严重瘙痒和干燥[22]。

    关于AKC并发圆锥角膜的研究：Tuft等[11]观察了37例AKC患者，其中6例伴有圆锥角膜，Dogru等[23]报告362例AD患者（724只眼）有24眼出现圆锥角膜，占3.3%。AKC并发圆锥角膜的机制尚不明确，Morgan[6]认为是由于结膜肥大细胞释放蛋白水解酶引起角膜基质层胶原纤维损害，角膜基质层进行性变薄，扩张。但是，Bawazeer等[18]通过研究认为，AKC并发圆锥角膜的主要原因是由于眼部发痒患者经常按揉眼睛引起角膜基质层变薄所致。

    四、AKC的诊断和鉴别诊断

    AKC的诊断主要依据其典型的眼部表现和特应性皮炎的病史，临床上需要与下列疾病鉴别：

    1. 几种常见的感染性结膜炎 ：病毒性结膜炎多为单眼急性发病，水样或浆液性分泌物，下睑结膜滤泡形成，常伴有耳前淋巴结肿大，几天后可蔓及对侧眼；细菌性结膜炎也多为急性发病，单眼或双眼，球结膜充血水肿明显，黄绿色脓性分泌物，可伴有眼睑红肿；衣原体性结膜炎（沙眼）多为慢性发病，单眼或双眼结膜充血，异物感，常在上睑结膜出现乳头增生和滤泡形成，角膜上方或下方可出现血管翳。

    2．春季结膜炎（VKC）：该病发病较早，多在青春期后自然缓解，而AKC发病较晚，病程多迁延不愈；75％～80%的VKC患者伴有其他部位的过敏性疾病，而AKC常单独发病；VKC常是首次出现的过敏反应，而AKC通常在其他特应症出现后的若干年后才发病；AKC 较多出现睑球粘连，而VKC很少出现结膜下瘢痕和穹窿缩短。

    3. 瘢痕性类天疱疮（CP）：CP与严重的AKC在临床表现上很难区分，但二者的治疗方法完全不同，所以二者的鉴别很重要。Roat[16]指出，二者在结膜活检中均有上皮过度有丝分裂，但AKC的结膜杯状细胞增生明显，组织培养的纤维原细胞正常，而CP结膜上皮杯状细胞低于正常人，甚至几乎完全缺如，但纤维原细胞过度增生。需要注意的是，正常人的角膜缘周围的结膜中杯状细胞也几近缺如，取材时应避开角膜缘。

    4 .接触性皮炎/结膜炎[19]：多为接触肥皂、乳膏、洗涤剂、化妆品、滴眼液后出现眼红、刺激感、发痒，检查可见下睑结膜乳头增生和滤泡形成，伴有眼睑接触性皮炎。

    五、AKC的治疗及研究进展

    AKC的治疗是多方面的[20]， 一般包括：

    1．应该告诉患者该病是慢性迁延性疾病，需要长期药物维持治疗，而且可能出现严重的并发症。

    2．严格控制环境因素：必要时避免接触宠物，改变被褥材料，安装空气过滤设备[20]。    

    3．全身或局部应用抗组胺药物、 肥大细胞稳定剂、皮质类固醇以减轻炎症反应。 Jay[21]曾报告17例AKC患者应用2%色苷酸钠滴眼液治疗后病情明显好转。                 
    4．保护角膜，预防并发症：可以应用人工泪液缓解眼干症状，严重角膜并发症者可应用角膜接触镜，持续上皮缺损者尚可采用睑缘缝合术以保护角膜。 

    5．手术治疗：眼表成形术、羊膜移植术、角膜缘干细胞移植等手术也可以用于处理AKC的角结膜并发症[20]。并发性白内障行白内障及人工晶状体植入术后预后较好。严重角膜溃疡、穿孔及圆锥角膜需行穿透性角膜移植手术。AKC和高IgE血症被认为是角膜移植手术失败的高危因素，排斥反应和继发感染是手术失败的主要因素[24]。 Power（1998）等[2]报告20例因特应性角结膜炎行穿透性角膜移植术的患者，其中10例手术失败（6例出现免疫排斥反应，3例出现基质层角膜溃疡，1例因持续性上皮缺损继发基质层溃疡和急性排斥反应）。Geggel等[24]曾报告1例严重的AKC伴发白内障患者成功实施白内障和穿透性角膜移植术，手术前后全身和局部应用抗生素、肥大细胞稳定剂、环孢霉素A。

    6．血浆置换法：Aswad等[25]曾报告用血浆置换法治疗2例严重的AKC，其中1例伴有高IgE血症。

    7．环孢霉素A(CsA)用于AKC的治疗：近年来，CsA已经成为治疗 AKC的新的研究热点。目前认为AKC是I型和IV型超敏反应共同参与的结果，T淋巴细胞介导的炎症反应起着重要的作用[26]。传统的皮质类固醇常出现较严重的局部和全身并发症，许多学者开始寻找其他免疫抑制剂。CsA是常用于器官移植的一种免疫抑制剂[27]， 它可以特异性地抑制Th细胞的增殖和IL-2的产生[26]，CsA也可以抑制IL-2R的表达，从而抑制T 细胞介导的炎症反应。CsA还可以直接抑制嗜酸性粒细胞的活化以及颗粒和细胞因子的释放，并且直接或间接抑制肥大细胞的活化、细胞因子和介质的释放。这些机制在过敏性炎症的治疗中发挥重要作用。

    Hoang-Xuan等[28]以口服CsA治疗4例严重的AKC患者，每日剂量为3～5mg/kg，平均用药时间为37个月（24～48个月）。用药后3例患者眼部炎症得以控制，1例患者炎症部分缓解。其中1例患者出现肾毒性，药物减量后血肌酐恢复正常。应用CsA使患者得以将强的松减至每日5mg维持量。

    临床发现, 口服CsA仍有较多严重并发症[28]：肾毒性，高尿酸血症，动脉性高血压，血沉加快，继发恶性肿瘤，肝脏毒性，上腹痛,多毛症，感觉异常，疲劳，增殖性牙龈炎。局部应用CsA可以避免药物进入全身血液循环引起全身并发症。 CsA滴眼液已经成功用于许多T细胞介导的眼部疾病，如：SjÖgren综合征、木样结膜炎、眼部瘢痕性类天疱疮、Mooren角膜溃疡、自身免疫性角膜融解、角膜移植排斥反应、春季结膜炎。近年来，学者们开始研究CsA滴眼液对AKC治疗效果。

    Hingorani等[26]对21例皮质类固醇依赖性的AKC患者进行双盲对照试验，2%CsA滴眼液实验组经治疗后自觉症状明显好转，眼部检查发现各项体征均有明显好转，而对照组在试验前后症状体征均无明显变化。之后，Hingorani等[27]又对4例AKC患者局部应用2%CsA滴眼液3个月，在用药前后分别作上睑结膜组织活检并与4例应用安慰剂的患者作比较，发现实验组用药后较之用药前，淋巴细胞总数和CD3+T细胞、CD4+细胞、CD8+细胞、CD20+B细胞、中性粒细胞、巨噬细胞分类计数以及CD4/CD8比值均有明显下降。用药后HLA-DR+细胞和IL-2R+细胞亦有下降，但上皮细胞HLA-DR表达的下降并不显著。T淋巴细胞产生的IL-2和IFN-γ亦有显著下降。而对照组用药前后各项检查均无显著性改变。CsA治疗组的临床症状好转，而对照组的临床症状加重。

    CsA滴眼液的副作用主要有[26]：用药后短暂性视物模糊，眼红，流泪，眼部分泌物增多，眼睑浮肿，眼睑皮肤浸渍。因为CsA是脂溶性药物，必须用油剂，药物载体引起的局部刺激症状比较重。但是，目前应用CsA滴眼液没有发现像皮质类固醇那样严重的并发症，如：青光眼、白内障、继发角膜感染等。

    因此，CsA滴眼液是一种安全有效的治疗AKC的药物。

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