3 讨论

    在进行青光眼滤过性手术前，原则上应该让患者眼压降到正常范围以内，手术才安全。但临床上有部分青光眼患者，在使用局部及全身多种降眼压药的情况下眼压仍不能控制，如不能及时手术，不但眼压不能控制，而且可造成永久性视力损害，甚至引起双眼失明。因此在充分药物治疗眼压仍不能控制的情况下，积极地手术治疗是挽救病人视力的唯一选择。

    一般认为高眼压状态下进行手术危险性极大，不但术中、术后的并发症较多，而且手术效果也不太理想[2]。而本组病例在高眼压下做小梁切除术，效果良好，术中及术后没有发生严重的并发症。笔者总结高眼压下小梁切除术成功的关键有：(1)术前积极地降眼压。患者术前均给予1%匹罗卡品滴眼，1次/20min，口服醋氮酰胺、氯化钾，静滴甘露醇等降眼压治疗，尽量使眼压降低。特别是术者洗手前在手术床上给予患者快速静滴20%甘露醇250ml，使术中降眼压作用发挥到最大水平。(2)在作巩膜瓣之前做前房穿刺。用6号一次性注射器针头自颞侧斜行刺入前房缓缓放出房水，使眼压降低，方法简单、安全，不需要特殊器械。有关前房穿刺的时机，一般文献介绍在作巩膜瓣之后、小梁切除之前，而笔者认为在高眼压状态之下作巩膜瓣，由于与一般情况下切口用力手感完全不同，不但增加了作巩膜瓣的难度，而且很容易使切口偏深造成巩膜穿通，色素膜暴露。在作巩膜瓣之前做前房穿刺，放出房水使眼压降低，这样就使手术更加简单、安全，降低了手术风险。(3)术后合理用药。由于患者术前眼压持续性升高，眼球充血明显、炎症较重，术后眼压突然下降，导致毛细血管通透性升高，渗出加重，因此术后需应用激素。本组病例术后均每日给予地塞米松10mg静脉滴注3～5天，并给予1%阿托品眼水散瞳，经过术后用药，炎症反应很快降低，未造成严重影响。

    关于药物不能控制眼压情况下青光眼手术时机问题，各种文献报道不一，一般多在2～5天之内[3]。笔者认为一旦经过所有积极的药物治疗眼压仍不能控制，原则上应该尽早手术治疗，而不应该消极的等待，这样不但不能使眼压降低，而且会造成视力永久性丧失。本组病例根据眼压状况：眼压<40mmHg可临床观察72h；眼压>40mmHg可临床观察48h，如眼压仍不能下降就应果断地进行手术治疗，这样既能使医生和患者留下时间观察眼压及做好手术前的心理准备，又不至于给视力造成十分严重的影响。

    从本组病例临床观察，只要做好术前准备、手术规范细致、术后严格观察等方面，在高眼压下小梁切除不但安全而且效果良好。

     【参考文献】

    1 黄圣松，余敏斌，方敏，等.原发性急性闭角型青光眼高眼压下的小梁切除术.中国实用眼科杂志，2004，22(11)：885.

    2 周文炳，李美玉.青光眼研究进展.青岛：青岛海洋大学出版社，1993，211.

    3 吴洪梅,杨越.高眼压状态下行小梁切除术.中国实用眼科杂志，2003，21(10)：777.

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