摘要 本文综述了角膜移植的发展史、供体来源与保存、手术进展以及排异反应、角膜干细胞移植、人工角膜的现状。 在人体器官移植中，角膜移植手术(Penetrating keratoplasty,PKP)是最先开展的手术之一，至今已有近百年历史（Zirm,1906）。随着医学科学技术的发展，PKP手术的成功率已明显提高，但尚有许多问题需进一步探讨和研究。 
  
    1 供体来源与保存 角膜供体来源短缺是目前在我国困扰医生和患者的最大问题，有许多因角膜病而失明或濒临失明的患者在期待着角膜移植手术恢复视力，但是由于种种原因和风俗习惯的影响，捐献角膜/眼球者极少。笔者十年前曾去斯里兰卡国际眼库参观，位于首都科伦坡的眼库搜集来自全国各地的角膜/眼球，他们除完成本国需要外，再赠送给世界各地需要角膜的医院，斯里兰卡上至总统下至普通百姓都把过世后捐献角膜/眼球视为一种神圣的事业。我院当时就接受了该眼库捐赠的角膜为患者施行手术而重见光明。美国第一个眼库创立于1944年(Paton)，现有眼库100余个，每年完成PKP约3万人次，还有大部分用于科研和教学。 PKP手术的成功与供体角膜的质量密切相关，即穿通角膜移植术的供体角膜必须有一定的内皮细胞数目。通常是在供体死亡4—6小时取出角膜/眼球，完整的眼球在4℃湿房冷藏，24—48h之内完成手术；在无菌操作下制作的角巩膜片储存在一定保存液中，保存液中含有细胞培养基、硫酸软骨素、低分子右旋糖酐等成分，目前在国际上应用最多的是Optisol(美国)保存液,其次是Likorol(法国)保存液，在4℃可以保存角膜7—10天。为了延长储存时间，又研究了组织培养法，可以延长到30天，但有潜在感染的危险，应用不是很多。Frueh[2]等人对比了Optisol保存液和组织培养的角膜内皮计数，保存前的内皮细胞计数分别为2627/mm2和2617/mm2，11天内手术，术后两年对比二组手术效果无明显差异。深低温冷冻(-196℃)虽可保存一年以上，但其应用受到一定限制，因技术条件复杂，而且操作过程中有可能损伤角膜内皮。在眼库工作中，对于供体角膜的选择必须十分严格，特别是在AIDS发病率逐渐增加的今天，更应高度警惕，此外对乙型肝炎、狂犬病等亦必须排除。年老的角膜内皮数目在逐年递减，如果内皮细胞计数低于1600/mm2，有可能在术后角膜失代偿，因此对于年老者供体角膜应筛选。
 
    2 角膜移植和手术的进展 PKP的目的有两个，其一是眼球表面重建，如角膜肿物切除、严重溃疡、化学烧伤等；其二是视力恢复，如角膜白斑、角膜营养不良、大泡性角膜病变、圆锥角膜等。特别提出的是大泡性角膜病变的发病率愈来愈高，在美国已是PKP适应症的首位，在我国这类患者也是较常见的角膜病之一，多为白内障囊外摘除+人工晶体植入术以及超声乳化+人工晶体植入术的并发症，因术中角膜内皮损伤所致，在此之前强调白内障术中保护角膜内皮的重要性。 PKP经过了漫长的历史发展至今，是与基础医学、生物工程以及医用设备的发展密切相关的。前述的角膜保存方法改进是基于对角膜内皮细胞结构和生理生化认识的提高，角膜内皮的紧密镶嵌，起有屏障作用，且损伤后不能再生，因此术前、术中对角膜内皮的检查和保护是保证手术成功十分重要的因素。角膜内皮反射显微镜(corneal specular microscope)的问世(Brown,1970)成为角膜内皮检查的重要手段，角膜内皮细胞计数、面积以及形态的分析，为PKP手术和角膜疾病的诊断提供了可靠的依据。 近年来临床开始应用的角膜共焦显微镜(Confocal microscope)对角膜上皮、基质和内皮细胞进行活体三维结构分析，在PKP术后早期发现排异反应有突出的特点。临床医生对典型的排异反应诊断并不难，但有时与复发性单纯疱疹性角膜炎，轻度感染，慢性进行性角膜内皮失代偿的区分有一定难度。而共聚焦显微镜可以显示角膜免疫排异反应的活体组织病理特征，在镜下可见特有的高反光炎症细胞，其表现不同于其它角膜细胞，这些表现用常规裂隙灯检查不能发现，因此可以早期诊断和治疗，有利于提高移植片的存活率。 计算机辅助角膜地形图(corneal topography)是近十年来广泛应用于屈光角膜手术的重要检查手段之一，它可以显示角膜表面8000余点屈光力，对角膜表面屈光力分析，可以早期发现PKP术后因不正确缝线所致的散光并进行调整，以获得更好视力。 术中应用的粘稠剂如透明质酸钠、甲基纤维素等有保护角膜内皮和维持一定眼内压的作用，因此可以提高角膜移植片的存活率。 近年来对于多种细胞因子的研究有了很大进展，逐渐阐明了细胞因子如表皮生长因子(EGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)，转移细胞生长因子(TGF)在角膜伤口愈合中以及在角膜炎症中的作用，并已应用于临床。PKP后角膜上皮延缓愈合同样是PKP术后较常见的并发症，时间久以后角膜混浊，新生血管长入甚或发生角膜溶解穿孔。FGF、EGF局部应用可以促进角膜上皮增殖，加速伤口愈合，减少了严重并发症的发生。Senoo等人通过细胞因子与角膜内皮细胞周期动力学研究认为：EGF、FGF可以刺激年老者角膜内皮细胞增生，促进角膜上皮和基质创面的愈合。有关角膜内皮细胞的增生问题还需进一步深入研究。 需PKP的患者多是机械伤、化学伤以及严重炎症后所致角膜混浊，眼前节包括前房角遭受破坏，因此部分患者合并继发性青光眼，PKP后眼压持续增高必导致角膜内皮失代偿，但常规的泸帘切除术难以控制眼压，Ishioka等人报告PKP后青光眼泸帘切除术合并用丝链霉素C，可以控制眼压，保持角膜透明者69.2%，而对照组为37.5%。其可能并发症是持续上皮缺损、囊样黄斑水肿以及泸过泡漏。 随着PKP以及显微外科技术的改进，对于严重眼外伤，特别是酸碱烧伤以及大面积角膜溃疡患者，眼前节再建手术即包括部分巩膜的PKP成功率也相应提高，保存了眼球并可部分恢复视功能，但由于术前患眼病情复杂，手术难度大，角膜缘血管丰富，因此手术后效果受一定影响。羊膜移植合并PKP治疗化学烧伤和热烧伤，重建眼表取得了一定疗效，开拓了治疗眼表疾病的新途经。异种角膜移植(猴、鱼、鸡等)，虽有一些学者研究多年，但经过一段时间观察均因排异反应而致手术失败。

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