【摘要】 目的 探讨如何预防白内障超声乳化手术导致角膜失代偿的方法。方法 主要通过改变白内障超声乳化手术中超乳针头的方向，其余同常规白内障超声乳化手术。观察285例305眼白内障超声乳化手术后发生角膜失代偿的情况。结果 282例302眼白内障患者均恢复了视力。术后没有发生角膜失代偿。结论 白内障超声乳化手术导致角膜失代偿是可以预防的。

    【关键词】 白内障；超声乳化；角膜失代偿

    白内障是世界上主要致盲眼病之一，而手术治疗是唯一最有效、最彻底的方法。随着科技进步，白内障的手术方法也得到了不断提高和发展。目前，最先进、效果最好的方法是白内障超声乳化手术。但白内障超声乳化手术的开展有自身特点，需要掌握手术技巧，熟练手术操作才能取得满意效果，否则就会导致并发症的出现，如角膜失代偿。笔者经过约500例猪眼的练习后从2003年6月开展了此手术，现将手术情况报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 从2003年6月开展白内障超声乳化手术以来共行手术285例305眼，其中双眼患者20例40眼，男131例135眼，女154例170眼；年龄最大91岁，最小25岁，平均66.83岁。术前视力从光感到0.4。高度近视55眼，糖尿病性白内障26眼，外伤性白内障10眼，视网膜脱离术后4眼，晶体不全脱位3眼，青光眼术后并发白内障1眼，核的硬度从透明晶体到Ⅴ级硬核，Ⅳ～Ⅴ级硬核36眼，透明晶体5例10眼，“冒烟”白内障40眼。

    1.2 手术方式 球周麻醉或表面麻醉，角巩膜缘隧道切口，连续环形撕囊，水核分离，最早的30例手术患者使用超乳头斜面向上的方法，其后的手术使用超乳头斜面向下，待核劈开以后，将斜面转向侧方，只剩小块核后再将斜面转向上。使用乳化劈裂法或拦截劈裂法将核乳化吸出。注吸皮质，植入折叠晶体或普通晶体。注吸黏弹剂，恢复前房，切口不缝合或缝合1～2针。

     2 结果

    285例305眼患者除3眼外其余均获得了有用视力，其中视力未恢复的3例的其中1例25岁，视网膜脱离后并发白内障，无光感，手术目的是为了美容；1例为高度近视眼，术前曾出现视网膜脱离并手术，而且有高血压、糖尿病全身疾病，术中水分离时核坠入玻璃体腔，经多次处理后出现继发性青光眼而失明；另1 例为糖尿病17年的患者，术后3个月因黄斑出血而失明。302眼视力在0.1～1.2之间。视力在0.5以下者均为高度近视、眼外伤、黄斑变性者。术中后囊破裂15眼，占4.9%，坠核3眼，术后无一例角膜失代偿。术后角膜不同程度水肿20眼，经使用脱水剂、激素、细胞营养剂后均在1周内消退。超乳工作时间最长8min，最短32s，平均3.05min，能量时间最长90s，最短0秒，平均32s。

     3 讨论

    随着白内障超声乳化及人工晶体植入技术的普及，以及对超声乳化摘除白内障新的手术方法的探讨和应用，人工晶体植入术后大泡性角膜病变在我国呈逐渐增多趋势，尤其是刚开展白内障超声乳化手术者更易出现角膜失代偿。在国外则已成为发达国家穿透性角膜移植术的首位原因[1]。

    角膜失代偿主要与下列因素有关：(1)在高超声能量释放条件下长时间操作；(2)术中机械、化学性损伤，引起大量内皮细胞损害；(3)成形玻璃体持续与角膜内皮接触；(4)长时间的重度虹膜炎；(5)长期高眼压引起角膜内皮损伤；(6)严重而广泛的虹膜前粘连[2]。

    文献报道白内障超声乳化吸除术后角膜内皮细胞损害率为4%～25%[3]。据赵思山等报道：白内障超声乳化术后发生角膜失代偿为2.91%[4]。根据角膜操作范围与破坏程度，将分为可逆性大泡和不可逆性大泡。由白内障人工晶体植入术后及青光眼术后所致的大泡大多数是不可逆性大泡。而大泡性角膜病变患者不仅视力受到严重损害，而且在大泡形成的时候疼痛难忍、畏光、流泪[5]。所以白内障超声乳化及人工晶体植入术后引起的大泡性角膜病变重在预防。

    本组病例尚未出现角膜失代偿可能与下列因素有关：(1)重视练习，在动物眼上大量练习可以熟悉超声乳化过程，熟练掌握仪器的使用、撕囊的技巧、不同的超声乳化方法、注吸的技巧，做到心中有数，技术熟练以后才在人的眼睛上逐渐开展手术。(2)刚开始行白内障超声乳化及人工晶体植入术时严格选择病例，减少超声乳化及手术时间，同时增强自信心。(3)超声振动系统在声辐射头顶端产生最大振幅，因此可依功率水平释放出最大能量。根据不同的临床需要，可将声辐射头顶端设计加工成各种不同形状。不同的声辐射头，辐射出的声微流的方式是不同的，产生的作用亦不相同。用于白内障手术中的声辐射头，即超声乳化头，是一种特殊形状的辐射头。其能量是从顶端开始，以锥形投射的方式向外辐射。其锥形顶点与乳化针头顶端斜面垂直[6]。基于此种认识，30例手术后，手术中笔者将乳化针头斜面向下，将能量全部集中于核。避免无负荷超声时超声能量损伤角膜内皮。待核劈开以后，将针头转向侧方，剩下小块核及皮质时再将针头转向上方。实践证明，此种方法是行之有效的。(4)减少乳化针头和器械在眼内的进出及前房内操作过多。(5)用黏弹剂维持前房深度，减少器械，乳化颗粒，核碎片对角膜内皮的损伤。(6)重视进入前房的灌注液、黏弹剂、器械的质量和污染，以防对内皮细胞的损伤。(7)出现后囊破裂，玻璃体脱出时，应将脱出的玻璃体清除干净。(8)术后角膜水肿应积极使用激素类眼液、高渗剂和细胞营养剂，以促进角膜内皮细胞的修复和功能恢复。

    综上所述，只要改变乳化针头斜面方向也就改变了乳化针头的超声能量方向；同时注重乳化及注吸等其他各种技巧；减少器械操作；如有玻璃体脱出者清除脱出的玻璃体；重视进入前房的液体及黏弹剂的质量及污染；多用黏弹剂保护角膜内皮细胞。那么，白内障超声乳化术导致的角膜失代偿是可以预防的。

     【参考文献】

    1 谢立信.角膜移植学.北京：人民卫生出版社，2000，198.

    2 何守志.晶状体病学.北京：人民卫生出版社，2004，429.

    3 Walkow T,Anders N,Klebe S.Endothelial cell loss after Phacoemulsification relation to preoperative and intraoperative parameters.J Cataract Refract Surg,2000,26(5)：727-732.

    4 赵思山，郭景瑞，梁乙刚，等.白内障手术并发大泡性角膜病变临床分析.眼科，2002，4：199.

    5 杨瑾.大泡性角膜病变.中国实用眼科杂志，2001，19(9)：646-647.

    6 何守志.超声乳化白内障手术学.北京：中国医药科技出版社，2000，52.