观点1

　　二者要统筹兼顾

　　复旦大学中山医院呼吸科教授  白春学

　　学科所对应的英文是discipline，在此是指学术的分类，即一定科学领域或一门科学的专业分支。亚学科（sub-discipline）是从现代医学实践中分离出的新兴学科，称为医学中的一个亚学科，也叫分支专业。

　　在医学这个学科下可以分很多亚学科，比如临床医学、口腔医学、药学等，这些是一级学科。二级学科将细化，在临床医学这个一级学科下，内、外、妇、儿等是二级学科。三级更加细化，比如二级学科是外科学，那么心胸外科、泌尿外科、骨科、普外科就是三级学科。随着社会的发展，如何处理好学科与亚学科之间的关系，越来越受到社会各界的关注。

　　学科与亚学科都很重要，二者要统筹兼顾，科学发展。所谓专家，一定要有一个非常广阔的、深厚的学科基础，然后再进入亚学科，做到在专业上博大精深，才能称得上是一个好专家。

　　年轻医生如何能做到鱼与熊掌兼得？首先，打基础的时候就需要肯下功夫。对临床专业的学生来说，一级学科的培养就是指大学本科教育。一般在5年制毕业后的3年读研时间和7年制的后2年或者初年住院医师阶段就是二级学科的培养阶段。这个阶段会在相应的二级学科中轮转，比如如果是外科的研究生或者初年住院医，就要在普外科、心胸外科、泌尿外科、骨科等科室轮转。一般在博士和高年资住院医师阶段接受三级学科的培养。

　　其次，最重要的是需要充分发挥个人的主动性、创造性和学科与亚学科梯队的凝聚力。年轻医生需要有“人人进学科”、“人人有学科归属”、“人人有研究方向”的意识，通俗地讲就是要有立足社会的“杀手锏”。有的年轻医生条件得天独厚，工作在国家重点学科，成长在名师之下，那么在几年内就可能迅速成长起来；有的年轻医生一路坎坷，又工作在弱小科室，要成长起来可能需要花些心思。寻找一个符合现有医院发展特色、或已有的科研方向作为依托，坚持下去，只要肯用心去做，一定会大有可为。因为，站在巨人的肩膀上，总是可以看得远一些。

　　要强调的是，年轻医生一定有明确的奋斗目标，并为达到这个目标做好规划。要解放思想，面向世界，接轨国际。用科学的发展观去对待全与专的问题，发展才是硬道理。有了科学发展的意识，然后在实际工作中，才会知道如何去做人，如何不断地提升所需的临床技能和学术水平。

　　观点2

　　有些专科需要早定向

　　中国医学科学院肿瘤医院教授  屠规益

　　医学临床有全科医师和专科医师。两类医师只有服务对象不同，同样救死扶伤，没有高低贵贱之分。要说有区别，第一是服务对象数量不同。在我国，全科医师要治疗13亿人民的常见病、多发病，责任很重。第二是对专科医师在学术和技术上要求应该深入一步。但是，有的疾病（恶性肿瘤）必须从根本上制定政策，走专科医师培养道路。

　　一、恶性肿瘤的诊断和治疗难度大。在我国医学教育制度中，不论是医学生还是住院医师的教学，恶性肿瘤临床不是重点。但在临床，一旦处理不当，将影响患者预后生存率和生存质量，而且难以从头再来。这点和一般常见的慢性病，如胃肠炎、气管炎很不一样。

　　二、恶性肿瘤不是常见病，多发病。我国尚没有全国性恶性肿瘤疾病登记制度，根据上海市疾病预防控制中心的统计，上海9个区617万人口，2005年恶性肿瘤患者有22553人（当年发病率男196/10万，女181/10万）。用以上资料来推算，如果上海市有100家医院，每年每家医院收治肿瘤患者平均230人左右。这一数目难以使一个医院几十个科室的医师有足够机会接触患者，接受训练提高。

　　医师是在长期临床实践中提高的，在成长中要感谢患者，因为是患者提供了医师成长的机会。我曾对我的同事说过：“没有肿瘤医院，就没有你这个专家。”《新英格兰医学杂志》经常发表文章，引用具体数据表明自己医院和医师治疗的患者量，患者量越高，手术后并发症越少，患者生存率越高。

　　三、临床医学发展到今天，已经进入分子生物学水平。科学技术发展深邃，通常一个内科、外科（二级学科）医师，会治疗感冒、肺炎、肠胃道问题，可是对于一些少见的疑难杂症，就难以应付了。病理科的诊断已经达到相当水平，可是对微小癌灶还有漏诊，需要分子生物学诊断技术来补充。一个二级学科的医师，已经不可能掌握他所属学科的所有疾病了。

　　19世纪奥地利外科医师Billroth是世界上第一个做喉全切除手术之人。也是他，制定了胃手术的Billroth Ⅰ式和Ⅱ式，该术式今天还在应用。21世纪外科医师不可能做手术从头上做到脚。我去外地出差，见到一个患者面部有小肿瘤，一区级医院普通外科医师根据一位教授写的外科教科书上的手术方案为之治疗，手术后伤口几个月不愈合。如果是头颈外科或颌面外科的专业医师，则不会出这样的问题。专科、专业或亚科（三级或四级学科）的发展势在必行。国外已经有医师准入制度（Accreditation），专业医师要考试通过，没有批准，不能成为专业医师。我国这方面进展缓慢，堪忧。

　　四、恶性肿瘤治疗方案的制订和其他疾病不一样，需要多学科、多治疗手段的参与，即需要综合治疗。 当今一般医院学科的建立以治疗手段划分，但是，恶性肿瘤的准确处理要由外科、放射治疗科、放射诊断科、化学治疗科、病理科等参与。没有这些有关科室的紧密合作，恶性肿瘤，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期肿瘤，根治率很差。

　　我国在肿瘤疾病的对策上，建立了省、市、自治区肿瘤医院（研究所），重点研究恶性肿瘤的防治问题，并取得了一定成功。但是，在专业建设上尚未得到普遍重视。

　　观点3

　　从制度上改变过早分科

　　宁波大学医学院附属医院教授  王德扬

　　全科专科各有需求

　　由于种种原因，包括某些利益的驱动，一些年轻医生都迫不及待地希望早日定向进入某个专科，并争取尽快从专科医师跃居为年轻有为的专家。作为医院的领导，也都希望自己的医院有几个响当当的特色专科作支撑，增强医院的竞争力，加大加快医院发展。就连不少社区医院，也在致力于专科建设和专科医师的培养。现实的情况确实表明，专科医师要比全科医师吃香。

　　根据目前的政策，一个大学本科毕业的医师，5年后升为主治医师，10年后升为副主任医师，就属于专家级了。如为硕士毕业，2年就升主治医师，7年便可进入专家级行列。要是博士毕业，仅需3年临床实践便快捷当上专家。这种巨大的诱惑力，谁不向往和争取？

　　但是从解决看病难、看病贵的大局看，当前全科医生，特别是称职、优秀的全科医生，国家迫切需要。在党和政府的高度重视下，全国社区卫生服务机构建设快速发展，急需大量全科医生充实到社区卫生服务队伍中。当然专科医师的作用也不可小视，危重症的抢救、疑难病的诊治，以及开展临床科研、医学教育等工作，都离不开精通专业业务的专门人才。所以，从我国医学发展和满足人民医疗需求的角度考虑，两种人才都有自己的发展空间和前景。要营造这种良好氛围，就要有相应的政策作保证。

　　过早过细分科弊端多

　　撇开两头不说，单说占比重较大的地市级甚至县（市、区）级医院，我认为，这些医院的主要任务不应是科研和教学，而是解决来自社区转诊的重症病例和一般疑难病的诊治，应定位为临床实用型医院。

　　这类医院虽需要适当分科，但不宜分得太细，最好同时保留大内科、大外科。在这类医院工作的主流医生是本科生，他们最需要的是打下扎实的基础，练好基本功，积累常见病、多发病诊治临床经验，当一名合格的医生。

　　有不少毕业生只经1年左右轮转，就定向到某个专科。实际上这一年中还有许多时间被安排为所谓住院医师规范化培训，而且往往是脱产集中学习，浪费了他们大量宝贵的临床时间。我们这些老医生看到他们的聪明和智慧非常高兴，但同时看到他们所采写的病历和实际处理能力则不免有些担忧。心血管科医生急于做导管、放支架，消化科医生急于做胃镜、肠镜，外科医生急于做难度较高的手术，其他专科医生看病也多依赖化验、B超、CT和MRI，而很少去细心问病史、做简便的体检，令不少病人多花了冤枉钱，又遭受误诊误治之害。

　　针对我国在社区和基层医院的全科医生大多学历低、基础差，缺乏基本医疗服务能力，而在一般医院工作的专科医师则因分科过早、过细带来的基本功差、知识面窄、缺少综合诊断分析和实际处理能力的实际情况，当前更需要加强继续医学教育，弥补先天不足。