2　结果

　　(1)裂隙灯观察:术后1d全部再上皮化，刺激症状较PRK组轻，大多数兔眼混浊度为零，仅切削区边缘一圈混浊;(2)光镜：所有眼中央角膜上皮细胞排列良好，在屈光切削区的边缘可见上皮细胞层的明显增厚，并有上皮折叠植入生长的现象(图1)，在切削区边缘基质不规则，可见各种形态的角膜细胞，中央角膜细胞基本正常，基质排列规则;(3)电镜：术后10d，在切削区边缘可见水肿液，上皮与下方分离(图2)。在切开区的起始处可见角膜细胞形态学的改变，细胞核固缩，核间隙增宽。在其它各个时期沿着切开区无细胞活跃的表现，角膜细胞正常，胶原纤维呈规则排列(图3)，在边缘局部观察到少许排列紊乱
 
　　 图1　中央角膜上皮细胞排列良好，在屈光切削区的边缘可见上皮细胞层明显增厚，并有上皮折叠植入生长现象。
　　 图2　术后10d，在切削区边缘可见水肿液、上皮与下方分离。
　　 图3　角膜细胞正常，胶元纤维全部呈持续规则排列。

　　3　讨论

　　LASIK手术是近年来利用准分子激光切削组织精确性较高的优势和角膜磨镶术可切削较高度数的特点，将两者结合起来，获得的一种精确性、预测性好的屈光手术方法，其掀开角膜瓣后，在基质层中间进行切削，从而达到矫正近视的需要，故保留了前弹力层，该手术的问世，使角膜屈光手术产生了一次质的飞跃。但角膜屈光手术均会启动角膜的修复机制，威胁到角膜的透明，部分表现为角膜的混浊及屈光的回退，故有必要对其创面愈合过程进行组织病理学研究。

　　在准分子激光研究的初始阶段，多数人认为角膜的混浊是与基质的重塑有关[8]，但是，做为混浊产生的原因，上皮的重要性已逐渐被人们重视。Gauthier和其同事[9]进行了PRK后上皮厚度的临床研究发现，在32mo内，上皮显著持续增厚，Lohman等[10]同样认为上皮的增生是关系到角膜透明度的一个直接的因素，另外切削的部位、深度和切削区的直径也与之有关，近视度数越高，角膜混浊及修复机制的启动就越高。前弹力层的损伤导致上皮与基质层的直接相互作用，被认为是增殖性愈合和瘢痕形成的原因。我们的试验均控制在6mo内，许多临床资料表明6mo后，屈光结果已趋于稳定。LASIK组的所有眼由于保留了前弹力层在视中央均表现为透明，在切开处边缘可见一圈轻度混浊。与人不同的是，兔子无前弹力层，我们发现兔角膜整体愈合反应均较人眼略重，可能与兔角膜对外伤的敏感度与人不同有关。

　　我们认为，混浊产生的原因与上皮的过度增生、上皮基底膜各种组织学改变、基质的异常组成及排列有关。LASIK术后由于中央角膜上皮及前弹力层、浅层基质未受损伤，故角膜愈合反应较轻，未见明显增生异常改变，故未见角膜混浊。由于掀开了角膜瓣，在边缘处可见上皮增生折叠植入生长的现象，角膜表现为一圈混浊，可能与手工片瓣边缘较粗糙有关。随着仪器设备的不断改进，相信会获得更好的手术效果。

　　总之，对于治疗高度近视，从组织学上可以看出，LASIK组早期即获得了稳定，由于角膜浅层未受损伤，其仅产生很小的愈合反应，回退较少且角膜透明，故稳定性较好。但是由于手术需要掀开角膜瓣，故潜在的并发症较高，如上皮植入，感染，瓣层间异物等，但是对于矫正高度近视，该手术不会造成长期的组织学损害，其角膜上皮，上皮基底膜，前弹力层和浅层基质未受损伤，故从组织学比较而言，LASIK是一种更好的选择。

　　参考文献：

　　1　Sher NA, Hardten DR,Fundmgsland B,et al.193－ nm excimer laser photorefractive keratectomy in high myopia. Ophthalmology 1994;101(9):1575－ 1582.

　　2　Krueger RR, Talamo JH, Mcdonald MB. Clinical analysis of excimer laser photorefractive keratectomy using a multiple zone technique for severe myopia. AM J Ophthalmol 1995;119:263－ 274.

　　3　Pallikaris LG, Siganos DS. Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia. J Refract Coneal Surg 1994;10:498－ 509.

　　4　Bas AM, Onnis R.Excimer laser in situ keratomileusis for myopia. J Refract surgery 1995;11:229－ 233.

　　5　Buratto L,Ferrari M, Rama P.Excimer laser intrastromal katomileusis. Am J Ophthalmol 1992;113:291－ 295.

　　6　Buratto L,Ferrari M, Genisi C. Keratomileusis for myopia with the excimer laser(buratto technique):short term results. Refractive and Coneal Surgery 1993;9:130－ 133.

　　7　Buratto L, Ferrari M, Genisi C. Myopic Keratomileusis with the excimer laser:one year follow up. Refractive and Coneal Surgery 1993;9:12－ 19.

　　8　Fantes FE, Hanna KD, Waring GO ,et al. Wound healing after excimer laser keratomileusis (photorefractive keratectomy)in monkeys. Arch Ophthalmol 1990;108:665－ 675.

　　9　Gauthier CA, Epstein D, Holden BA, et al. Epithelial alterations following photorefractive keratectomy for myopia.J Refract Comeal Surg 1995;11:113－ 118.

　　10　Lohmann CP, Marshall J. The importance of the coneal epithelium in excimer laser photorefractive keratectomy. 10th Congress European Society Of Ophthalmology.

　　收稿1999－03－17

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