【关键词】 毛剑 主治医师
0引言
翼状胬肉是眼科的常见多发病，手术是治疗本病的有效方法，而单纯翼状胬肉切除术其复发率高。因此，为降低其复发率，减轻术后的反应，采用不同的改良术式，单纯角膜缘上皮移植、单纯羊膜移植以及新鲜羊膜联合自体角膜缘移植治疗复发性翼状胬肉已有许多报道。而对于复发性翼状胬肉的处理是临床上较为棘手的问题。单纯胬肉切除术治疗复发性胬肉，复发率可高达50%～80%[1]。我们自2004/2005对30例复发性翼状胬肉采用翼状胬肉切除联合生物冻干羊膜移植术，取得了较好的效果。现将其观察结果报告如下。
1临床资料
本院门诊患者，复发性翼状胬肉30例32眼，男20例21眼，女10例11眼，年龄43～77（平均59）岁。所有病例均为活动期，侵入角膜缘3～5mm，术前应用抗生素滴眼液及皮质类固醇眼液3d。冷冻干燥羊膜为江西住友研制的瑞济生物羊膜，厚度0.1～0.3mm，面积10mm×15mm，经钴60辐射灭菌，使用时无菌生理盐水浸泡0.5h复水。翼状胬肉切除同常规方法，但需注意仔细分离增生组织，勿伤及角膜基质及内直肌，切除范围较初发性翼状胬肉稍大，上皮面朝上，缝合固定于巩膜裸露区，越过角膜缘内侧1～1.5mm，两侧于角膜缘各缝合1针与角膜缘结膜平齐，周边结膜覆盖在羊膜上，上下内侧缝合4～5针，固定于浅层巩膜上，有睑球粘连者要仔细分离粘连条带，在睑结膜面彻底清除瘢痕，并露出睑结膜创缘，大植片羊膜覆盖巩膜区和睑结膜区，仔细对位缝合，并形成穹窿。术毕用庆大霉素2万U+地塞米松2.5mg球结膜下注射，点迪可罗眼膏包盖。术后24h后换药，滴抗生素眼药水，2～3d角膜着色阴性后加用皮质类固醇滴眼液，第1wk 4次/d，第2wk 2次/d。2wk左右拆线，4wk停药。疗效评定标准：①痊愈：手术区光滑洁净，结膜平整无充血，角膜创面上皮覆盖，无新生血管和胬肉增生。②复发：结膜充血明显，局部增厚，角膜创面有新生血管及胬肉增生。
术后2～3d，角膜上皮无着色，刺激症状好转。3～4d开始羊膜植片水肿，早期先出现中央点状着色，之后即出现片状荧光素着色， 2～3wk羊膜边界仍清晰可见，荧光素染色可见羊膜植片表面着色稀疏，角膜缘侧有新生血管平行于角膜缘向羊膜生长，3～4wk羊膜被融解吸收，有数条新生血管平行于角膜缘长入。并发症：(1)羊膜植片下积液或积血：轻者不须处理明显者行积液穿刺抽吸，包扎患眼1～2d，羊膜恢复平整。(2)角膜缘侧羊膜卷曲：表麻下角膜缘侧部分剪除，术中越过角膜缘不超过2mm，一般不会出现羊膜卷曲。(3)羊膜植片缝线脱落：早期关键处缝线脱落，可再行缝合。植片位置无移动，单纯加压包扎患眼数日即可。随访观察5～19（平均12）mo。生物冻干羊膜植片组复发5眼,复发率为15.62％。复发病例有纤维组织及角膜缘有纵形新生血管伸入角膜缘约1mm，皮质类固醇激素滴眼液点眼控制，随访期内无需再次手术治疗。其余病例植片区平整，光滑洁净，外观与球结膜组织难以区分，无新生血管及假性胬肉样组织伸入角膜，无排斥反应发生及角膜缘干细胞缺乏的表现。
2讨论
翼状胬肉发病机制尚未完全明了。有研究表明紫外线辐射、风尘和热刺激等户外活动相关因素是致病危险因子[2]，多因子协同作用致角膜受损及局部干细胞的功能丧失，使局部结膜纤维血管组织增生侵及角膜。翼状胬肉手术方式多，其复发率以单纯切除为最高，自体干细胞移植其次，自体结膜瓣转移术＋MMC、羊膜移植最低[3,4]。角膜上皮的生理更新及损伤修复，是由角膜缘上皮细胞的移行来完成的，其启动源于角膜缘干细胞的增殖分化。角膜缘是角结膜的移行区，基质疏松，并有血管及色素(Vogt栅栏内)，干细胞存在于基底部，在保持角膜的透明性、正常角膜上皮型中占重要地位。正常情况下，角膜缘干细胞的增生压力抑制了结膜上皮及血管长入角膜组织。但在紫外线、外伤等因素的刺激作用下，可以诱发成纤维细胞发生转化，使细胞生长特性发生变化而具有侵袭性，能在前弹力层与上皮基底层之间向中心移行，还可刺激角膜缘干细胞产生P53突变型基因的表达，P53蛋白的增多，诱导干细胞发生程序性死亡，致角膜缘干细胞功能障碍或缺乏，使结膜组织长入和新生血管形成。翼状胬肉的形成、发展及复发与角膜缘干细胞的功能不全密切相关[5]。传统的翼状胬肉手术均不能解决角膜缘干细胞缺乏或功能障碍这一关键问题，因此复发率较高，可达24%～89%[6,7]，而复发性翼状胬肉的再次或多次手术可使角膜缘干细胞进一步遭到破坏，又加剧胬肉的复发，形成恶性循环。羊膜移机制植用于翼状胬肉的机制在于[8,9]：(1)基底膜作用：作为一种“功能性”基质，易使上皮细胞移行长入，增强上皮细胞的粘附性，促进上皮细胞的分化、增殖，阻止上皮细胞凋亡，减少炎症反应及纤维血管化；羊膜可产生多种生长因子，有利于上皮细胞分化转行，增强上皮细胞黏附性，调节结膜上皮转化为角膜型上皮细胞，并可作为支架组织部分代替角膜基质。(2)接触性抑制作用，阻止结膜下组织过度增生，羊膜中含有抑制细胞因子表达和调节角膜细胞调亡的成分，可以避免炎症细胞因子诱发的角膜基质细胞，胶原纤维的过度增生以及新生血管的形成，从而抑制局部炎症反应，阻止新生血管和瘢痕的形成，故减少了术后复发可能，对顽固的复发性翼状胬肉具有积极的治疗作用。复发性翼状胬肉组织增生范围广、程度重，手术中切除组织面积大，如单纯行翼状胬肉切除，巩膜暴露面积大，结膜上皮修复慢，可能有结膜下组织的过度增殖[1012]。我们选择复发性翼状胬肉30例(32眼)施行生物冻干羊膜移植术，随访5～19（平均12）mo，除5例复发，需用药物控制外，其余病例在随访期内均获成功，其效果是令人非常满意的。据报道，在眼表重建时应用新鲜羊膜原因主要是因为新鲜羊膜不仅保持了完整的上皮层而且保存了大量的活性成分，而使在眼表重建的应用上新鲜羊膜比保存羊膜的效果更令人满意[13]。本组中复发的病例可能与之有关。但应用新鲜羊膜的采集过程中，供者、受者检测项目繁多，费用高昂；知情同意书签定及相关法律法规的遵循原则尚未规范；羊膜保存条件受到限制等都给临床工作带来不便，而冷冻干燥羊膜却能解决上述实际问题。
我们的研究表明应用冷冻干燥羊膜移植治疗复发性翼状胬肉具有切除病灶彻底，患眼视力稳定，外观改善满意，术后复发率低等优点，是治疗复发性翼状胬肉的理想方法，而且尤其在不具备相关条件的基层医院也可应用，值得临床推广。
【参考文献】
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11赵永量,彭清华,张仁俊.自体角膜缘干细胞移植术治疗复发性翼状胬肉.眼科新进展 2006;26(4):289290
12李勇,肖耀廷,周永祚.羊膜移植治疗复发性翼状胬肉32例.国际眼科杂志 2005;5(1):190191
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