【摘要】 探讨准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）中角膜下异物的发生情况和预防方法。方法：回顾性分析3a中3553例（7065眼）LASIK手术过程，均为规范化操作实施LASIK术。术毕以裂隙灯显微镜检查，如发现角膜瓣下异物，即刻以掀瓣冲洗或手法去除等方法，力争手术当日处理完毕。术后按常规时间复诊观察角膜情况。术后次日以后尽可能不予掀瓣处理异物。统计术中角膜瓣下异物发生的情况，从术者操作技巧及仪器设备等多方面分析可能产生瓣下异物的原因及影响因素。结果：总计发现角膜瓣下异物眼数为674眼，发生率9.5%。连续3a LASIK术中异物的发生率分别为13.2%，10.6%和7.6%。四季之中，以冬季异物的发生率最低；春夏秋季发生率较高，可能与术间抽湿机过度使用有关。常见的角膜瓣下异物有组织碎屑、金属碎屑、细丝、脂质颗粒、血液、睫毛等。术毕当日及时对异物处理后，次日再发现异物的情况明显减少。经术后随访观察3mo～1a，未见部分残留异物出现对角膜透明性或视力的影响。结论：LASIK手术中角膜瓣下异物是常见并发症之一，只要处理及时得当，收效良好。从人员技术、环境设备等多方面加强预防，可明显降低术中异物的发生率。
【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术 异物 角膜瓣
0引言
近年来，随着准分子激光屈光手术的广泛开展，LASIK手术以其预测性强、疗效好、恢复快等优点而被广大屈光不正患者所接受。但是不可否认的是，LASIK同其它手术一样也存在术中术后各种并发症的可能，角膜瓣下异物就是常见的术中并发症之一[1]。及时正确的处理可减少次日“二进宫”带来的不利影响，降低潜在的角膜感染风险。目前，对角膜瓣下异物的综合分析报道较少。本文即回顾性探讨LASIK手术中角膜瓣下异物的发生、原因以及预防策略。
1对象和方法
1.1对象
选取连续3a在本院行LASIK手术的全部患者共3553例（7065眼），其中男1683例（47.4%），女1870例（52.6%）；年龄18～54（平均27.3±4.1）岁；患者术前屈光度1.00～ 23.5D，平均 9.87±3.37D。
1.2方法
严格掌握手术适应证和禁忌证，对所有患者详查眼部，包括视力（裸眼和矫正）、验光、眼前节检查、眼底检查（三面镜）、非接触眼压、角膜曲率、角膜厚度、Orbscan角膜地形图、瞳孔直径等。术前按内眼手术常规清洗结膜囊及眼睑皮肤等。手术设备采用美国博士伦公司Technolas 217准分子激光治疗仪、Hansatome旋转式自动板层角膜刀等，术前安装调试角膜刀并检测运行状况，术中每位患者使用一片新刀片。手术按规范化步骤进行，患者眼球表面麻醉后消毒术区、铺巾开睑，吸干结膜囊水分，角膜标记后在负压吸引下以角膜旋转刀制作一定厚度的角膜瓣，翻转瓣后吸干基质床水分、对焦、定中心、激光消融基质，按角膜标记复位角膜瓣后于其下作适度冲洗。三角棉签轻擦角膜表面以吸水和协助复位。滴抗菌眼液后撤除开睑器，嘱患者瞬目无角膜瓣移位。所有患者术毕即刻在诊室裂隙灯显微镜下观察角膜情况，包括角膜瓣的位置、瓣下有无异物等。对发现角膜瓣下异物者则即刻予以瓣下再冲洗，冲洗时间尽可能短，以减轻角膜基质的水肿。如遇丝状物一端露于角膜瓣外则以显微镊手法拔除，有的异物需掀开角膜瓣辅以显微镊、注射器针头等处理。对仍有异物存留的患者予再次冲洗，一般不进行第3次冲洗。术后患者按常规使用抗生素、激素等眼液，2d复诊观察角膜及视力恢复情况。对未出现由异物引起炎症反应的细小异物，我们原则上不再进行手术日外的瓣下冲洗，除非异物较多、位于瞳区或影响视力恢复者。所有患者在1a内均按要求时间复诊随访。
2结果
2.1年度比较
3a里LASIK术中发现异物眼数总计为674眼，发生率9.5%。其中，1a手术661例（1314眼），发现角膜瓣下异物173眼（13.2%）；第2a手术1088例（2161眼），发现角膜瓣下异物229眼（10.6%）；3a手术1804例（3590眼），发现角膜瓣下异物272眼（7.6%）。数据经卡方检验，3a之间角膜瓣下异物的发生率均有显著差别。
2.2季节比较
以每年3mo开始，每3mo分别记为当年度的春、夏、秋和冬季。第1a，四季的角膜瓣下异物发生情况分别为48眼（3.7%）、57眼（4.4%）、40眼（3.0%）和28眼（2.1%），第2a四季分别为58眼（2.7%）、72眼（3.3%）、69眼（3.2%）和30眼（1.4%），第3a分别为68眼（1.9%）、79眼（2.2%）、73眼（2.0%）和52眼（1.4%）。数据经卡方检验，每年冬季异物的发生率相比其他三季均有显著差别（P<0.05），而春、夏、秋季之间无显著差别。
2.3异物种类与发生率
在术中发现的角膜瓣下异物总计674眼中，有组织碎屑136眼、金属碎屑92眼、细丝227眼、脂质颗粒185眼、血液63眼、睫毛4眼。其中25眼发现两种及以上异物。
2.4异物处理与效果
对术毕发现的全部瓣下异物即刻冲洗的比例为674眼（100%），进行两次冲洗的比例为131眼（19.4%）。术后次日复诊观察，仍有异物残留的21眼（3.1%）。在术后3mo～1a的随访中，未见部分残留异物出现对角膜透明性或视力的影响，亦未见有上皮下植入、角膜感染等严重角膜瓣并发症发生。
3讨论
LASIK手术中有关角膜瓣的并发症较为常见，其中角膜瓣下异物的发生率各家报道不一[2,3]，可能和样本大小、地域以及对异物的判断标准等因素的不同有关，因此，文献中关于角膜瓣下异物发生的时间趋势之间可比性较差。本研究显示，连续3a中接受LASIK手术患者每年递增，而角膜瓣下异物的发生率逐年明显减少，表明了随着手术熟练程度和技巧的提高以及多项预防措施的实施，能有效控制角膜瓣下异物的发生。
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