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2 讨论
糖尿病是以糖代谢紊乱为主的内分泌-代谢综合征。老年糖尿病的发病率随年龄逐渐增加，多为非典型的隐匿型糖尿病，但易合并感染、心脑血管疾患和神经系统疾患等，其并发症可涉及全身多系统［2］。糖尿病性神经病变随年龄增加其患病率明显增加，据统计：＜30岁仅5％，＞30岁达50％，而50岁以上达70％［3］。以周围神经受累最多（95％），其次为植物神经（62％），颅神经较少（0.75％～1％）［3，4］。颅神经病变中12对脑神经除嗅神经和舌下神经外，其余10对脑神经均有受损报道，其中最常见为动眼神经，其次为外展神经，近年来滑车神经麻痹报道渐增多。Rucker统计的糖尿病性眼肌麻痹中，累及动眼神经、外展神经和滑车神经的比例分别为47％、33％，11％，另有9％为复合神经麻痹［5］；本组患者则依次为53.9％、30.8％、7.6％，复合神经麻痹为7.6％。胜井义和氏报道的151例171眼次（含双眼性和复发性）亦显示动眼神经受损率最高，其次为外展神经麻痹，并有3.4％为双眼受累。本组患者的双眼受累为5.1％。查阅文献也有以外展神经麻痹发生率最高，或双眼间隔数月、数年而先后发病的报道。
本病多发生于老年人，多数作者报道的平均年龄为57～66岁［5］。起病突然，多单眼发病，多数以复视为首发症状，约半数以上伴有剧烈眼疼或头痛，持续1～5天自行缓解，提示病变累及三叉神经第一支。检查可见相应的眼肌运动障碍，动眼神经麻痹者可有上睑下垂，瞳孔常可豁免。病理解剖证实糖尿病性微血管病变主要影响神经的中央部分，而支配瞳孔运动的纤维走行于动眼神经的上方周边部，缺血对其造成的影响比中央部位轻［5，6］。本组病例中5例有瞳孔受累，占动眼神经麻痹的21.7％，表现为瞳孔散大，对光反射消失，但近点反射存在。与胜井氏报道的瞳孔受累率16.7％和Zorrilla氏的20％结果相近。对光反射与近点反射分离的现象有作者认为：副交感神经纤维的90％支配虹膜及睫状体主司调节，即使受损伤也亦修复，10％的纤维支配瞳孔对光反射，相对易受损害［7］。但是多数临床资料显示糖尿病性动眼神经麻痹中86％～90％的患者瞳孔是正常的。这与颅内肿瘤、动脉瘤压迫所造成的动眼神经麻痹不同，后者90％以上有瞳孔扩大［8］。
本病的发病机制目前尚未完全阐明。多数作者认为糖尿病特有的微血管病变是导致神经缺血缺氧以至变性的病理基础。主要病理改变是毛细血管基底膜增厚，引起管腔狭窄；患者的血液粘稠度增高，血小板凝聚机能增加等促使血瘀阻滞，最终导致微血栓形成和／或微血管闭塞。而这种微血栓在CT或MRI检查时很难发现。Dreyfus等［6］通过对合并眼肌麻痹且因其它脏器并发症而死亡的糖尿病患者的尸检发现：受损神经肿胀增粗为正常时的2～3倍，其横断组织切片可见中心部呈脱髓鞘样改变，而周边部正常，相应的神经滋养血管内腔肥厚、狭窄，甚至闭锁。Zrustova氏对糖尿病患者的眼外肌活检研究发现：82.6％的病例有神经小滋养血管壁的肥厚及相应的神经纤维髓鞘变性改变［5］。这些都支持了微循环障碍导致神经缺血性病变的论点。
高血压是居首位的老年人流行病，糖尿病是引起和加重高血压的危险因素之一。糖尿病患者中高血压患病率可达40％～80％，明显高于非糖尿病人群4～5倍。近年的基础医学研究证明，高胰岛素血症是高血压的重要发病因素之一，胰岛素可以增加交感神经的兴奋性，增加肾脏的钠潴留，并直接作用于血管壁平滑肌，加之高血糖造成的高血容量等均导致了血压增高［2］。本组病例中30例（76.9％）有高血压病。此外，本组有16例（41.0％）有高血脂症，正常情况下胰岛素参与血脂的合成和分解代谢，糖尿病患者由于体内胰岛素代谢紊乱致使血脂代谢失平衡。高血脂与高血糖等均可促使或加重动脉硬化，后者是糖尿病诸多并发症的病理基础。目前无论从临床及病理解剖资料中均发现糖尿病患者的脑动脉硬化约2～4倍于无糖尿病患者，其并发的脑血管意外常累及椎基底动脉系支配的脑干区域，支配眼球运动的颅神经核位于脑干，一旦受累亦可出现核性眼肌麻痹。
本症尚需注意与颅内肿瘤、颅内动脉瘤及眼肌麻痹性偏头痛等病鉴别，可根据病史、眼部检查、全身检查及影像学诊断等，但需注意对糖尿病患者不宜冒然行脑动脉造影。
治疗及预后：（1）内科控制糖尿病、高血压及高血脂；（2）大剂量使用B族维生素；但也有人认为患者的维生素血中浓度及尿排泄量未发现降低，用B族维生素治疗亦未发现显效，故以补充B族维生素作为治疗和预防手段是无根据的；（3）由于微血管梗塞学说，有人主张用血管扩张剂；（4）对疼痛著者可用卡马西品或撒利痛镇痛；（5）用神经节苷脂或中肌醇以促进神经功能的恢复；（6）对直肌麻痹患者可采用肌肉牵拉按摩疗法；由于老年人结膜组织菲薄，注意勿用力过猛，以防结膜撕脱。本病一般预后较好，有人认为本病有自愈倾向。若经适当治疗可促进恢复。多数于发病后2～4个月痊愈，有报道最快者仅一周痊愈的，如果超过半年未愈，应考虑除糖尿病外还有其它因素，但本病有复发倾向，复发率约6％～25％［5］。
3 参考文献
1 胜井义和，高桥昭，竹氵尺英郎.糖尿病性眼筋麻痹.神经内科，1985；23：122
2 李立明主编.老年保健流行病学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996：34
3 钟学礼主编.实用糖尿病学.上海：上海科学技术出版社，1989：24，241
4 Williams rH．Text-Book of endocrinology．Philadephia：saunders，1974：580
5 桐利次，丸尾敏夫.眼筋麻痹における糖尿病の关与について.日眼会志，1980；84：253
6 Dyck PJ，Kratz kM，Karnes JL，et al.The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy，retinopathy，and nephropathy in a population-based cohort：the rochester diabetic Neuropathy Study.Neurology，1993；43：817
7 Gilmore PC，Carlow tJ.Diabetic oculomotor paresis with pupil fixed to light．Neurology，1980；30：1229
8 Zorrila E，Kozak gP.Ophthalmoplegia in diabetes mellitus.Ann Intern Med，1967；76：968 上一页 [1] [2] |
