固体激光治疗远视散光的疗效分析
眼科新进展 1999年第5期第19卷 病例报告
作者：宋玉英　杨冠　尹茶仙
单位：200233上海市，第六人民医院眼科
关键词：固体激光；远视散光

　　摘要　目的研究激光角膜切削术(PRK)治疗远视散光的疗效、安全性和并发症。方法应用LightBlade固体激光手术系统对24例36眼进行光学角膜切削，以扫描式激光绕角膜中心切削矫正远视。负轴方向柱线状切削矫正散光，随访至少1a。结果角膜屈力从43.11±0.23D上升至46.73±0.37D，球镜屈光度从4.98±0.88D降为0.45±0.75D，切削效率91％，柱镜屈光度从－1.93±0.85D降为－0.35±0.48D，切削效率82％.取得屈光度在计划矫正1D内86％，2D内94.44％。12mo时屈光度回退平均0.36D，术后裸眼视力从0.3提高到0.61，最好矫正视力从0.66到0.68。6眼16.67％得到1行最好矫正视力，4眼11.11％丧失了1行。所有病人消除和减轻了视疲劳等症状。绕角膜中心和散光带切削区可见轻度haze，未见其他并发症。结论固体扫描式激光角膜切削术矫治远视散光安全有效并发症少，但需要长时间观察屈光稳定性。
Analysis of efficacy of the solid state laser treating hyperopia and hyperopic astigmatism
SONG Yu Ying　YANG Guan　YIN Cha Xian
From the Department of Ophthalmology,No.6 People's Hospital of Shanghai, Shanghai 200233,China
　　Abstract Objective To study the safety,stability,efficacy and complication of photorefractive and photoastigmatism keratectomy for hyperopia.Methods The solid state laser Light Blade[NOVATEC TECHNOLOGY AMERICAN]Ⅱ with scan was used to create a peripheral annular ablation profile for the correction of hyperoia and a proior cylindercal ablation in the nagative axis for correction of the astigmatism component in 36 eyes with up to＋ 8.00diopters.All patients were followed for a minimum of 12 months.Results At 12 months,the mean refraction was 0.45± 0.75D,the efficacy of ablation was 91％ ,when the cylinder was－0.35± 0.48D,ablation efficacy was 82％ ,and the cornea refractive powerwas 46.7± 0.37D.There was 86％ within 1D of attempted correction.While the uncorrected visual acuity was from 0.3 to 0.61,the corrected visual acuity was 0.66 to 0.68 six eyes(16.67％ )gained one line of best spectacle corrected visual acuity and four eyes(11.11％ ) lost one line.All patients decreased or eliminated the symptom of eye fatigue and so on.There was slight haze under the epithelium in the ablation zone,but haven't any other complication threatening the vision.Conclusion The solid state laser with scan photorefractive keratectomy for hyperopia and hyperopic astigmatism was safe,efficacious and less complication,though longer follow－up is required to be certain that refractive change.
　　Key words solid state laser　astignatism

　　激光治疗远视散光的研究近年有很多发展。本文报告扫描式固体激光角膜切削术治疗远视散光24例36眼，随访1a的有效性和稳定性。

　　1　材料和方法

　　1.1　一般资料　24例中男7例，女7例，年龄17～45a，平均31.1±8.2a。36眼均为先天性远视，平均球镜屈光度4.98±0.88D(1.00～8.00D)，≤4.00D14眼平均3.12±0.72D，＞4.00D22眼平均6.17±1.23D。25眼(69.44％)伴有散光－0.50～－4.00D，平均柱镜－1.93±0.85。25D眼有轻、中度弱视，术前100％矫正视力≥0.5。

　　1.2　术前检查包括裸视力、最好矫视力、主客观验光屈光度、裂隙灯、眼压计、检眼镜、曲率仪、测厚仪、地形图、A超等系列检查，除外眼底病变、晶体混浊、角膜瘢痕、干眼症、睑炎及系统性影响角膜伤口愈合的病变，手术医生耐心详细地向病人说明术中术后有关细节及可能发生的情况，并取得病人或家属同意手术的签字。

　　1.3　应用美国NOVATEC公司的LightBladeTMⅡ固体激光手术系统，采用Flexi－Scan扫描方式激光，波长208nm，伴有自动眼跟踪系统。矫治远视以6.0～9.5mm，直径绕角膜中央作环状楔形切削，散光则以负度数输入，在负轴方向作柱线状切削，小于0.50D散光换算成等效球镜切削，0.50D或以上散光则在球镜切削后按柱镜切削。手术在10g·L－1丁卡因表面麻醉下进行，用角膜刀刮去上皮1.0～1.1cm直径，激光切削完毕5g·L－1四环素可的松眼膏涂眼包封。

　　1.4　术后1、3、7d、1、3、6、12、18、24mo随访。角膜上皮愈合后滴类固醇药FML1～3mo。Haze分为0～4级：0级透明；1级痕迹；2级轻度混浊；3级中度混浊，部分影响视力和前房细节观察；4级重度混浊，形成瘢痕，前房细节不清，严重影响视力。

　　2　结果

　　2.1　术后20眼3d内上皮愈合，26眼4～7d内愈合。36眼1mo时回访，35眼3mo时回访，31眼6mo时回访，28眼1a时回访。

　　2.2　随访结果　(1)术前角膜平均屈力43.11±0.23D，术后1、3、6、12mo角膜平均屈力分别为47.31±0.35D、47.27±0.29D、46.85±0.43D、46.73±0.37D，角膜屈力平均增加3.62D；(2)降低远视度数术前平均球镜屈光度4.98±0.88D，12mo时0.45±0.75D，切削效率为91％.术前柱镜屈光度－1.93±0.85D，12mo时－0.35±0.48D，切削效率82％.术前≤4.00D低中度远视平均3.12±0.72D，12mo时0.18±0.53D，切削效率94％，＞4.00D高度远视平均6.17±1.23D，12mo时0.63±0.86D，切削效率90％(见表1)。

表1　激光术前的平均屈光度变化(D)

时间 总数 低中度远视 高度远视 散光
术前 0.498±0.86 3.12±0.72 6.17±1.23 －1.93±0.85
术后1mo 0.09±0.66 －0.17±0.39 0.25±0.14 －0.62±0.57
术后3mo 0.36±0.70 0.03±0.48 0.57±0.58 －0.53±0.62
术后6mo 0.43±0.70 0.6±0.42 0.61±0.77 －0.45±0.54
术后12mo 0.45±0.75 0.18±0.53 0.63±0.86 －0.35±0.48

　　2.3　86％取得屈光度在预矫1D内，94.44％在2D内。低度远视组100％在1D内，高度远视组77％在1D内，91％在2D内，12mo时屈光回退平均0.36D，低度远视0.35D，高度远视0.38D。在角膜修复过程中，散光减低了0.27D。

　　2.4　本组病例术前平均裸眼视力0.3，矫正视力0.66，术后12mo时平均裸视力0.61，最好矫视力0.68。全部36眼视力≥0.5，6(16.67％)眼≥1.0。有6眼提高了1行最好矫视力，4眼(11.11％)降低1行矫视力，26眼(72.22％)保持原有视力，没有发现丧失2行以上矫视力。近视力平均提高2.5行，所有病人改善或消除了远视引起的眼胀、头痛、视力疲劳等不适症状，96％的病人对激光术表示满意和比较满意。
 
　　2.5　在角膜环状切削区和散光切削区可见1～2级上皮下混浊(Haze)，高峰在术后1、3mo时明显减轻，12mo平均级数0.33±0.43。

　　2.6　本组病例在随访中未发现激素性眼压升高，也未发现明显眩光或夜视困难。
 
　　3　讨论

　　3.1　远视虽不如近视那样普遍，但远视患者常有眼球酸胀、头痛、视力疲劳症状，尤其在近距离工作者更觉烦恼。为此，科学家们作了不懈的努力，六角形角膜切除术[1]、自动板层角膜成型术[2]、钬激光成型术[3，4]等矫正远视的方法取得了一定的效果，也有用准分子激光[5]切削角膜周边部，增加角膜屈力矫正远视。我们应用固体激光手术系统，基横模扫描激光围绕角膜中央周边部角膜切削矫正远视，在负轴方向柱线状切削矫治散光。Daya等[6]报告矫3.3D平均用120s，我们矫4.98D平均用182s，扫描式激光矫正远视耗时多，但有自动眼跟踪系统来帮助维持中心，仍能取得很好的切削效果。角膜屈力从43.11D升为46.73D，球镜从4.98D降为0.45D，柱镜从－1.93D降为－0.35D，切削效率分别是91％和82％.取得屈光度在预矫1D内86％，6.00D以上远视仅50％在1D内，20％在2D以外，而且主要表现矫正不足，没有过矫。远视度数高，激光切削时间长，剩余屈光在2D以上的眼激光时间都超过了5min，这样容易造成角膜水化，降低切削效率。这就要求在激光切削时适当提高工作能量，缩短手术时间来提高切削效率，同时也可根据不同年龄和具体需要作适量过矫以弥补矫正不足。

　　3.2　本组病例12mo时屈光回退0.36D，低度远视0.35D，高度远视0.38D，散光在角膜修复过程中降低了0.27D，屈光在3mo内变化较大，6mo后明显减小，和近视激光术后变化相似。

　　3.3　术后病人远近视力都有提高，裸眼远视力从0.3～0.61，矫视力从0.66～0.68，100％视力≥0.5，≥1.0仅16.67％，这与病人69.44％有不同程度弱视有关。病人近视力提高2.5行，阅读时视力疲劳症状减轻或消除，提高了工作效率和生活质量。本组6眼16.67％提高了1行矫视力，4眼11.11％降低1行矫视力，72.22％保持原有视力。4眼视力降低的原因不是偏中心，也不是低矫，而是角膜表面不规则，术后SRI和SAI数值高。远视激光后角膜屈力升高使网膜成像缩小可能也是视力降低的一个原因。

　　3.4　远视激光切削在角膜周边部和散光带区，术后仅在切削区轻度混浊，高峰在1、3mo后减轻。没有术后角膜混浊影响视力的忧虑。远视激光去除角膜上皮范围大，上皮再生时间有延迟，但本组年龄17～45a，平均31a，1wk内上皮完全愈合，未发现复发性上皮脱落，上皮堆积等不健康现象。术后类固醇应用时间较短，未发现激素性眼压升高，切削直径6～9.5mm，没有明显的眩光现象。

　　作者简介：宋玉英，女，1948年生。1972年毕业于上海第二医科大学。上海市第六人民医院眼科副主任医师激光视力矫正中心副主任。20余年来注重研究白内障、青光眼、玻璃体视网膜疾病及眼部整形，论文有《图像视网膜电图和视诱发电位在开角型青光眼诊断中的应用》、《糖尿病视网膜病变的超声检测》等。1996年以来重在角膜屈光手术和屈光不正的防治。总结撰写的论文《固体激光角膜切削术治疗近视散光的疗效分析》在第一届世界华人眼科学术会议上交流，并在《中国实用眼科杂志》上发表。

　　参考文献：
　　1　Grandon SC,Sanders DR,Anello DR.Clinical evaluation of hexagonal keratomy for the treatment of primary hyperopia.J Cataract Refract Sury 1995;21:140.
　　2　Kezirian GM,Gremillion CM.Automated lamellar keratoplasty for the correction of hyperopia. J Cataract Refract Surg 1995;21:386.
　　3　Durrie DS,Schumer DJ,Cavanaugh TB.Holmium:YAG laser thermokeratoplasty for hyperopia.Refract Corneal Surg 1994;10(2Suppl):277.
　　4　Koch DD,Abarca A,Villarreal R,et al.Hyperopia correction by noncontact holmium:YAG laser thermal keratoplasty clinical study with two－year follow－up.Ophthalmology 1996;103:731.
　　5　Dausch D,Klein R,Schroder E.Excimer laser photorefractive keratectomy for hyperopia.Refract Corneal Surg 1993;9:20.
　　6　Daya SM,Tapponni FR,Habib NE.Photorefractive keratectomy for hyperopia six months results in 45 eyes.Ophthalmology 1997;104:1951.
　　收稿1999－01－12