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3 讨论
眼球穿通伤伴有眼内异物大多病情复杂多样，主要病理改变有异物对眼组织的直接损伤、异物上的病原菌引起的化脓性眼内炎、损伤后玻璃体内炎症、积血、纤维组织增生机化等引起的PVR以及RD等。虽然传统的后路径摘出法成功率可达98.9％以上［1］，但其并发症不能同时得到有效的治疗，常需多次手术视力才能改善。随着玻璃体切割技术的发展和手术器械的改善，以及手术辅助物如硅油、氟碳液体和长效气体等的应用，使重症复杂性眼外伤的治疗达到了一次性治愈的可能，特别是对非磁性异物、包裹性异物及多发性异物等效果极佳，玻璃体切割术联合眼内异物摘出术已成为一种最有效的手术方法［2］。其优点已得到了肯定［3］。本组32例(32只眼）均为严重的复杂性眼外伤伴有多种病变，采用传统的后路径法较困难，且预后可能较差。我们采用玻璃体切割术联合异物摘出术，异物取出的同时处理好伴发症，取得了良好的效果，视力达0.1以上者占一半以上。
眼内异物的大小、形状、存留时间、组织损伤和炎症反应等因素变化较大，故难以正确估计预后和使治疗标准化［4］。虽然我们的病例数较少，但我们体会到预后主要与受伤的原因、损伤程度、眼内炎性增殖病变程度以及异物存留时间和污染程度的关系较为密切。在本组中视力恢复差（＜0.1）和眼球萎缩者为眼球爆炸伤或玻璃体内增殖性病变重或眼内炎以及手术较晚者。特别是其中1例在伤后1周时超声检查仅为单纯玻璃体混浊伴有眼内异物，由于患者未能及时就诊手术，在伤后1个月手术时发现已达RD伴有PVR D2期，其机化条索要用剪刀才能剪断取出，此患者最终眼球萎缩。为了避免眼内异物及并发症对眼内组织造成新的损伤，减少PVR和眼内炎的发生，我们主张受伤5～7天后尽早手术，术中尽量清除病变，以最大限度地恢复视功能。但对怀疑伴有眼内炎者应在24小时内急诊手术。
在手术方法上，根据异物的大小和位置、伤口的位置以及玻璃体和视网膜情况等设计手术。原则上先清除混浊的屈光间质如白内障及混浊机化的玻璃体，处理好视网膜裂孔及RD等并发症后，尽量将异物最后取出，以免因取异物时需扩大巩膜切口或做角膜缘切口对以后的手术过程产生不良影响。对已行白内障切除的患者，为避免因扩大平坦部切口产生的过度损伤，根据Conway等［5］介绍，将异物托至前房，经角膜缘切口取出。对有视网膜裂孔者应在周围视网膜用眼内电凝或冷凝1～2排。对视网膜表面的或有包裹的异物应在切开包裹及切除周围机化物后，仔细小心地剥出异物，使之游离后再取出。嵌入视网膜的异物，一定要先在异物周围的视网膜电凝两排以防出血并可使视网膜术后粘附，然后再小心取出异物，以避免视网膜损伤加重为原则。伴有RD或PVR者应先行巩膜环扎术，术中尽量切除干净眼内机化组织或增殖膜，以消除术后产生牵拉性RD的因素，仔细寻找视网膜裂孔，特别是赤道前的裂孔，行气／液交换（后极部裂孔）或氟碳液体注入（周边部裂孔），使视网膜复位，然后行眼内电凝或冷凝封孔，最后行C3F8气体或硅油充填，以减少术后RD复发的可能性。
术后并发症，常见的有：①玻璃体出血性混浊，多为术中止血不彻底引起，只要不伴有RD等，出血可完全吸收，预后良好。②RD，其原因多为［6］：取异物处的巩膜口器械出入眼内的次数多，直接损伤周边视网膜或间接牵拉巩膜切口周围的机化膜引起牵拉性RD；巩膜出口处玻璃体嵌塞或视网膜裂孔。故手术结束前应特别注意检查巩膜切口周围的视网膜情况，发现问题及时处理。③前部PVR，主要为前部玻璃体切除不彻底引起，术中可用巩膜外顶压的方法尽量切除干净前部玻璃体。患者术后出现RD和PVR的预后极差，预防性巩膜环扎对严重眼外伤病例已被证明明显降低了术后RD的危险［7］，故对大部分患者应行环扎术。
参考文献：
［1］ 张效房，宋绣雯，杨景存，等．2002例眼内异物摘出手术的体会．中华眼科杂志，1978，14（1）：11.
［2］ 王文伟，张荷珍，庞秀琴，等．闭合式玻璃体切割术472例分析．眼外伤职业眼病杂志，1995，17（1）：17～19.
［3］ 宋绣雯，王元芳，李秋明，等．玻璃体切除术在眼内异物摘出中的应用．中华眼科杂志，1997，33（4）：283～285.
［4］ Camacho H，Mejia LF．Extraction of intraocular foreign bodies by pars plana vitrectomy：a retrospective study．Ophthalmologica，1991，202：173.
［5］ Conway BP，Michels RG．Vitrectomy techniques in the management of selected penetrating ocular injuries．Ophthalmology，1978，85：560.
［6］ 张 兰，王文伟，钱志敏．眼内巨大异物摘出术17例分析．中华眼科杂志，1997，33（1）：43～44.
［7］ 张卯年，马志中主编．玻璃体显微手术学．北京：金盾出版社，1994，144. 上一页 [1] [2] |
