3　讨论

　　白内障激光乳化吸出术是近年在国外刚开展的一种最新的白内障摘出手术方法。在完成机器研制和动物实验后，美国Colvard等于1992年开始逐步进行白内障激光乳化术的临床应用研究，与此同时，巴西Martinez等也在临床施行了此手术^［1］。1997年7月美国FDA批准Er:YAG激光手术系统应用于临床白内障摘出手术。目前在美国仍是为数不多的有经验的眼科医生在进行白内障激光乳化吸出术。

　　3.1　Er:YAG激光乳化手术原理　Er:YAG激光的波长为2.94μm^［2］，最接近水的吸收峰值2.9μm，在水中最易被吸收^［3］，故对含水量很高的眼内组织具有很高的安全性。当激光器发射激光后，其迅速被晶状体组织中的水分子吸收，在光气化作用下，迅速蒸发膨胀，形成一个微小空穴泡，并发生微小爆破。当空穴泡塌陷后可使晶状体核组织乳化成微小颗粒^［2］，对5级核在内的白内障硬核均有乳化作用。被乳化的晶状体核碎屑可通过手术仪的注吸系统吸除。

　　3.2　Er:YAG激光乳化手术优点　与超声乳化手术相比，其具有以下特点：(1)角膜切口更小：因激光探头最小直径仅0.8mm，故用双手操作时仅需作1mm和2mm切口各一个；而用单手操作，即集注吸和激光为同一探头，仅需一个2mm切口。由于切口小，术后散光轻，特别对不植入人工晶状体的高度近视眼具有明显优点；(2)对眼内组织损伤更小：由于Er:YAG激光为单方向发射，所产生的能量被水迅速吸收，对眼内组织尤其是角膜内皮细胞造成的损伤大大减小，且恢复较快。据报道有关实验测得角膜内皮附近局部温度，在有灌注的情况下，使用超声温度升高2.5℃，而使用Er:YAG激光时仅提高0.5度^［4］。据Stevens报告其所作的15例激光乳化术病例，术后3mo角膜内皮细胞丢失率小于10%^［5］。本组病例中，术后角膜有明显水肿者，3d内可基本消退；(3)能乳化晶状体硬核：对于超声乳化较困难的4～5级硬核，通过增加激光能量，能将其有效乳化。本组激光乳化手术病例均为4～5级硬核；(4)进行激光前囊膜连续环形切开：用囊膜切开探头，用15mJ、10Hz沿前囊膜表面作一圆形移动，几秒钟内即可完成撕囊，边缘光滑。操作简便、安全、快速^［6］。

　　3.3　Er:YAG激光乳化手术注意点　(1)激光能量和频率的设置：可根据核的不同硬度而选用不同激光能量。根据我们的应用体会，20～30mJ可乳化4～5级硬核。在乳化晶状体核表面和中间时，可用高能量低频率；至底部及周边部时则降低能量提高频率；(2)晶状体核乳化的操作方法：可用表面磨削式、分割式等，因核的硬度及各人习惯而异。激光乳化探头稍接触晶状体表面或距晶状体表面1mm即可产生乳化作用，故切勿施加重力及将探头插入晶状体组织内。对残留在周边的晶状体碎核可吸至前房再用激光乳化，以避免激光未对准碎核而将囊膜击破；(3)乳化晶状体核所需时间：据国外有关文献介绍，乳化一个晶状体核一般需4～5min。本文13例中，平均15.8 min，这和本组病例均为4～5级硬核、对机器的性能不够熟悉、手术不够熟练而导致激光无效释放较多有关。根据我们的应用体会，激光乳化晶状体核的速度要比超声乳化略慢；(4)保护后囊膜：根据我们在离体眼球上的实验，在吸尽晶状体皮质后，当激光探头距离后囊膜2mm时，10mJ的能量对后囊膜是安全的。如减小能量缩短距离或增加能量和距离，都有可能击穿后囊膜。故在乳化时激光探头始终应与后囊膜保持一定的有效距离，当乳化晶状体核周边部时要降低激光能量，可将激光探头缩至管腔内；(5)导光纤维对乳化的影响：氟化锆光纤传递能量衰减率低(40%～50%)，但易产生故障。兰宝石光纤虽然衰减率较高(60%～70%)，但稳定性好，使用寿命长。同样的能量(衰减后)，兰宝石光纤乳化效率明显高于氟化锆。

　　Er:YAG激光乳化术目前仍处在临床初步应用阶段，随着机器设备和医生手术技术的不断改进和提高，其优越性将会得到充分体现。

　　Accepted for publication Dec 7,1998

　　From the Eye and Ear Nose Throat Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200031,China

　　参考文献

　　1　Morrill K.Beyond phaco?Erbium laser probe has uses in cataract,glaucoma.Ocular Surgery News 1992∶November 15.

　　2　Gailitis RP,Patterson SW,Samueles MA,et al. Comparison of laser phacovaporization using the Er-YAG and the Er-YSGG laser.Arch Ophthalmol 1993;111∶697-700.

　　3　Zolotarev MV,Mikhailov BA,Aperovich LI,et al. Dispersion and absorption of liquid water in the infrared and radio region of the spectrum.Opt Spectrose 1969;27∶430-432.

　　4　Berger JW,Talame JM,Lamerche KJ,et al. Temperature measurements during phacoemulsification and Erbium-YAG laser phaco ablation in model systems.J cataract Refract Surg 1996;22∶372-378.

　　5　Stevens GJ.Erbium:YAG laser assisted catared surgerg.ARVO meeting 1997 in Ft Lauderdal.

　　6　Colard DM.Continuous curilinear capsulotomy using on intraocualar Erbium laser fiberoptic delivery system.Ocular Surgerg News 1994∶September 15.

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