讨论

　　一、临床意义

　　在青光眼合并白内障患者中，对于眼压控制良好或已成功行青光眼滤过手术者，可考虑单独行白内障摘除手术；对于眼压控制不理想或需使用多种降眼压药物者，应尽早行抗青光眼联合白内障手术。联合手术的疗效取决于白内障手术术式、滤过手术类型及手术切口位置等因素。小梁切除联合超声乳化白内障吸除后房型人工晶状体植入术，具有手术切口小，手术时间短，组织损伤轻，房角及小梁结构无破坏等优点，与以往小梁切除联合囊外白内障摘除人工晶状体植入术比较，术中及术后并发症少，如严重纤维渗出性前房反应，一过性眼压升高，滤过泡瘢痕生成等^［2］；术后疗效好，可在更少药物支持下更有效、长期地控制眼压。

　　本研究采用小切口三联手术治疗青光眼合并白内障患者，取得了良好疗效，有用视力得到恢复，眼压控制稳定，术后用药及并发症少。患者术后视力明显提高，仅1只眼由于术中强直性小瞳孔操作困难，术后角膜炎性反应明显，产生重度不规则散光，术后视力与术前比较无变化；4只眼视力无法矫正（≤ 0.3），原因均与其眼底病变有关，其中2只眼为视神经萎缩，1只眼为高度近视性黄斑变性，1只眼为湿性老年性黄斑变性。

　　本研究中术后术眼均无需降眼压药物维持眼压，但由于随访时间不同，尚难肯定其长期疗效。国外文献报道，在小切口手术中结合巩膜瓣下使用丝裂霉素C或术后使用5-氟尿嘧啶方法，可防止术后滤过泡瘢痕生成，保持滤过泡通畅，对长期控制眼压有效^［3-6］。丝裂霉素C较5-氟尿嘧啶效果明显，且只需在术中一次性使用。术中使用抗纤维增殖剂，术后早期易发生持久伤口漏、低眼压、黄斑囊样水肿及脉络膜脱离等并发症^［3］。

　　二、手术特点

　　在本研究中，术中2只眼超声乳化阶段发生后囊膜破裂、玻璃体脱出，其中1只眼因长期使用缩瞳药致瞳孔强直，瞳孔直径仅2 mm；1只眼为Ⅳ级硬核，均造成手术操作困难。青光眼合并白内障患者由于长期局部滴用缩瞳剂，或因急性发作，或曾行抗青光眼手术，造成瞳孔广泛后粘连，术前常规散瞳效果常不理想，本研究中3只眼术中瞳孔直径仅1或2 mm，因此提出确诊为青光眼合并白内障患者应尽早手术，术前应停用缩瞳剂。小瞳孔下行超声乳化白内障吸除手术前，应充分解除瞳孔领粘连，采用粘弹剂和牵拉扩张法帮助瞳孔扩张，尽可能完成环形撕囊，充分水力分离晶状体核与皮质，超声乳化时可利用虹膜叉撑开下方虹膜，做到直视下原位超声乳化，先将核一分为二，然后采用拦截劈裂法将半核分为2或3块碎核，再依次吸除，不宜将超声乳化探针盲目伸至虹膜下操作^［7］。术中对硬核的处理，宜采用劈裂、碎核技术，尽量在低能量、高负压状态下进行超声乳化。对于Ⅴ级棕黑色特硬核，在术中瞳孔扩张不理想的情况下，为了保证手术效果，避免严重并发症的发生，应果断扩大切口，改行囊外白内障摘除联合小梁切除术，本研究中未收集到此类患者。术中发生后囊膜破裂时，处理方法同常规超声乳化手术，需强调的是必须清除切口处外溢的玻璃体，尽量回复虹膜，保持瞳孔正常形态，以利于术后滤过通畅。Seah等^［8］报道玻璃体的丢失可导致术后眼压控制不佳，需要使用更多的降眼压药物。

　　本研究手术操作方法，无论做以角膜缘还是以穹窿部为基底的结膜瓣^［4］；无论选择同一切口（鼻上方或颞侧）^［5］，还是选择巩膜及透明角膜^［6］两个独立切口；无论自3.5 mm切口植入折叠式人工晶状体，还是自5.5 mm切口植入单片式人工晶状体^［9］，虽然均各具特点，但在术后控制眼压、恢复有用视力、维持滤过泡通畅等方面无明显差别。

　　三、并发症

　　术后早期的并发症主要为角膜水肿及浅前房。角膜水肿的程度与晶状体核硬度、术中超声乳化能量及时间有关。术中应注意控制前房深度，使用有效超声能量，合理应用优质粘弹剂，以减少手术对角膜内皮的损伤；术后局部给予高渗脱水、激素及营养治疗，一般约1周角膜水肿可缓解。术后发生浅前房与滤过过畅有关，可使用绷带加压包扎术眼，一般1或2周缓解。术后晚期并发症以后发性白内障多见，在本研究中其发生率为23.1%，与国外文献报道相符（24%）^［3］。后发性白内障发展到一定程度，可采用Nd∶YAG激光截囊方法治疗，以提高视力。

参考文献

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（收稿日期：2000-04-19）

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