讨论

　　一、采用激光扫描眼底镜进行荧光血管造影录像及计算机视频图像处理技术在测定眼部血流中的作用

　　激光扫描眼底镜通过单束激光逐点扫描眼底，配合荧光素及吲哚青绿血管造影，可以获得较高的时间和空间分辨率的实时动态影像（50 帧/s）。红外激光及其激发吲哚青绿产生的荧光波长较长，受色素上皮影响小；吲哚青绿血浆蛋白结合率高，不易渗漏至脉络膜毛细血管外；因此，采用激光扫描眼底镜进行吲哚青绿血管造影录像能较好地反映脉络膜血循环状况。Prunte和Niesel^［7］应用眼底摄像机进行吲哚青绿血管造影录像的方法结合计算机图像处理技术，研究脉络膜荧光灰度值变化特点，通过计算平均灰度值和灰度值的标准差得到荧光灰度值的变异系数，认为脉络膜荧光灰度值变异系数的变化曲线有3个高峰，分别代表脉络膜的动脉充盈、毛细血管充盈及静脉充盈，并将3点的变异系数值及出现3个高峰的相应时间作为观察脉络膜循环的指标。我们观察到脉络膜荧光灰度值在动脉充盈期开始上升，毛细血管充盈期出现灰度值的峰值，进入静脉充盈期后荧光灰度值开始下降。视乳头及视网膜动静脉的荧光灰度值曲线与其相似。

　　应用激光扫描眼底镜进行荧光血管造影录像与计算机视频图像处理技术结合具有下列特点：（1）计算机视频采集技术可得到血管造影的系列数字图像，是定量测量的基础。（2）视网膜和脉络膜早期荧光充盈的过程很快。采集图像速度12.5～25.0帧/s，可以细致地反映荧光强度的变化。（3）通常测量臂-动脉、臂-静脉时间易受静脉注射和全身血循环状况的影响。而本研究测量从荧光灰度值开始增加到出现峰值的时间段可避免这些因素的影响。（4）视网膜和脉络膜血管造影时荧光强度的变化速率反映了血流状况，包括血流速度、血管阻力及血液流变学的状况，能较好地反映测量区域的血液供应情况。该方法的一致性研究结果显示：同一测量者前后两次及不同测量者间测量结果的重复性好，提示采用激光扫描眼底镜进行荧光素及吲哚青绿血管造影录像，配合计算机视频图像处理技术，可以定量地研究视网膜脉络膜血循环状况。

　　二、视乳头的血液供应及降眼压药物对视乳头的影响

　　在吲哚青绿脉络膜血管造影的图像中，可见视乳头颞侧和黄斑区脉络膜受视网膜血管血流的影响较小。视乳头筛板前和筛板区的血液供应来自于视乳头周围的脉络膜血管。因此，观察降眼压药物对视乳头和视乳头周围脉络膜血流的影响对于评价这些药物有重要意义。

　　我们分别观察了3种常用的降眼压药物噻吗心安、左旋丁萘酮心安及地匹福林对眼部血流的影响。认为这些药物可能通过对血管壁上α、β受体或对自主神经系统的作用以影响眼视网膜和脉络膜血管的张力，从而影响眼血流。因此，如果降眼压药物明显减少了眼血流，则不利于青光眼的治疗。由于我们所选择的3组间年龄构成不尽相同，因此仅比较各组用药前后眼部血流的改变。结果显示0.5%噻吗心安、0.5%左旋丁萘酮心安及0.1%地匹福林均可有效地降低眼压，噻吗心安还降低收缩压及脉搏，左旋丁萘酮心安减缓脉搏，地匹福林对血压和脉搏均无明显影响。但3者均未对眼灌注压产生具有统计学意义的影响，因此药物对眼血流的影响可能不是通过对眼灌注压的影响。噻吗心安和左旋丁萘酮心安滴眼1周后，对脉络膜血流动力学指标产生负性影响，其中噻吗心安更为显著。这与Yoshida等^［8］ 在正常眼中对噻吗心安的研究结果类似。他采用搏动性眼血流测量系统、激光多普勒仪及单色眼底照像法测量了5例正常人滴用0.5% 噻吗心安前后的搏动性脉络膜血流、视网膜动脉血流及视乳头毛细血管血流速度，发现搏动性脉络膜血流下降了（32±12）％（P=0.000 7），而视网膜动脉血流和视乳头毛细血管血流速度的变化差异无显著性。非选择性β受体阻滞剂可使脉络膜血管收缩，脉络膜血管因缺乏自动调节能力，导致脉络膜血流量下降，或流速减慢。噻吗心安同时对视乳头盘沿的充盈时间、视网膜动脉的充盈时间和速率、静脉充盈时间产生负性的影响。这可能均与非选择性β受体阻滞有关。但左旋丁萘酮心安未对上述指标产生影响，而且显示出改善视乳头血循环指标的趋势。对于这种现象的发生机制有待于进一步的研究。这一结果与Bloom等^［9］用激光双向多普勒流速仪观察15例健康人在滴用左旋丁萘酮心安1周后对视网膜血循环影响的结果类似。这表明噻吗心安对血流的负性影响比左旋丁萘酮心安更明显。滴用地匹福林仅使视网膜动脉收缩，其他眼血流指标均未改变。视网膜血管有α₁、α₂和β₁、β₂受体，因此可能肾上腺素动脉的受体α₁兴奋使视网膜动脉收缩。我们尚未观察到地匹福林对视网膜静脉产生的影响。

　　综上所述，非选择性β受体阻滞剂，如噻吗心安及左旋丁萘酮心安在降低眼压的同时对脉络膜血流产生负性影响，其中以噻吗心安更为显著。地匹福林仅对视网膜动脉产生轻度的收缩作用，未对眼血流产生影响。因此在青光眼的治疗中，不能仅考虑降低眼压，对于缺血情况比较严重的青光眼患者，如已有视神经损害的正常眼压性青光眼患者，应该慎用可能对眼血流有明显负性影响的药物，如噻吗心安。

参考文献

　　1　Hayreh SS. Structure and blood supply of the optic nerve. In: Heilmann KM, Richardson KT，eds. Glaucoma-conception of a disease: pathogenesis， diagnosis， therapy. Stuttgart：Georg Thieme，1978. 78-96.

　　2　Spaeth GL. Fluorescein angiography: its contributions towards understanding the mechanisms of visual loss in glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc , 1976, 73: 491-553.

　　3　Hayreh SS. Pathogenesis of optic nerve damage and visual field defects. In: Heilmann KM, Richardson KT，eds. Glaucoma--conception of a disease: pathogenesis，diagnosis，therapy. Stuttgart: Georg Thieme，1978. 104-137.

　　4　Laatikainen L . Fluorescein angiographic studies of the peripapillary and perilimbal region in simple，capsular and low-tension glaucoma. Acta Ophthalmol, 1971,111 Suppl:3-83.

　　5　Wolf S, Arend O, Sponsel WE, et al. Retinal hemodynamics using scanning laser ophthalmoscopy and hemorheology in chronic open-angle glaucoma. Ophthalmology, 1993,100:1561-1566.

　　6　Williamson TH, Harris A. Ocular blood flow measure. Br J Ophthalmol, 1994, 78:939-945.

　　7　Prunte C, Niesel P. Quantification of choroidal blood-flow parameters using indocyanine green video-fluorescence angiography and statistical picture analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1988, 226:55-58.

　　8　Yoshida A, Feke GT, Ogasawara H, et al. Effect of timolol on human retinal, choroidal and optic nerve head circulation. Ophthalmic Res, 1991, 23: 162-170.

　　9　Bloom AH, Grunwald JE, Du Pont JC. Effect of one week of levobunolol HCl 0.5% on the human retinal circulation. Curr Eye Res, 1997,16:191-196.

（收稿日期：2000-03-18）

上一页  [1] [2] [3]