讨论
近10余年来,尽管眼科临床医学发展十分迅速,但真菌性角膜溃疡目前仍是眼科临床上的一个较为棘手的治疗难题。由于目前临床上缺乏理想的局部抗真菌药物,加之多数区、县级医院无条件进行真菌培养和药物敏感试验,因此致使许多真菌性角膜溃疡患者延误诊治。近年来,已有许多关于手术治疗真菌性角膜溃疡的报道,其手术成功率均令人满意[1-3]。我们于1994年3月至1998年12月对我院54例真菌性角膜溃疡患者,在药物治疗无效、无新鲜角膜情况下,采用无水甘油或无水氯化钙保存的角膜片行角膜移植手术,体会如下。
一、板层角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡
在以往的文献中一般均认为真菌性角膜溃疡,由于菌丝垂直生长可穿透完整的角膜后弹力层,板层移植术常不能将病灶切除干净而导致术后炎症复发,故将板层角膜移植术视为禁忌[4]。近年来的动物实验证明,板层角膜切除术不仅可去除病灶增强抗真菌药物对角膜的渗透性,而且对念珠菌、镰刀菌性角膜溃疡者,可促进角膜愈合、缩短疗程。但对于曲霉菌性角膜溃疡者,板层角膜切除术可能会加速角膜穿孔[5]。本组结果显示,当病灶仅累及角膜前1/2基质层时,或虽然炎性浸润已达基质深层,但对前房反应较轻者,仍可试行板层角膜移植术其关键在于将病灶彻底切除。我们采用分层切除法,切除范围的直径大于病灶直径的1~2 mm,其深度视病灶基本切除为准,可根据需要行第2或3层切除,每层切除后均以5%碘酊烧灼植床表面及手术器械,以预防手术过程中的真菌播散,尤其注意植床周边部,避免术后角膜溃疡复发。本组板层角膜移植术组中,18例1次手术成功,成功率78.3%,3例术后因病灶切除不彻底,而行2次板层角膜切除术,术后炎症控制,其总治疗成功率为91.3%。2例术后复发,改行穿透性角膜移植术后炎症得以控制。
二、穿透性角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡
对于角膜深层溃疡或角膜接近穿孔或已穿孔者,穿透性角膜移植术为首选治疗方案,术中应注意将前房积脓,尤其对房角处的积脓应冲洗干净,虹膜表面的渗出膜应尽量予以去除。冲洗液可根据虹膜炎症的程度采用氟康唑原液或0.02%的稀释液。本组患者中31例行治疗性穿透性角膜移植术,术中均采用氟康唑液冲洗前房,有助于减少炎症的复发,提高其手术的成功率。27例1次手术成功,成功率87.1%,与文献报道的1次手术成功率相近。
三、角膜材料
因新鲜角膜材料来源有限,而真菌性角膜溃疡患者病情持续进展,因此为控制炎症、保存眼球,本组患者均采用无水甘油或无水氯化钙保存的角膜材料。在行穿透性角膜移植术后,使绝大多数患者炎症得到控制,保存了眼球。虽然术后植片水肿,呈半透明或混浊,视力提高不满意,需2次行光学性角膜移植术。但这类角膜材料保存时间长,可随时使用,可起到治疗保存眼球的作用。待炎症控制后,择期2次行增视性角膜移植术。本组结果表明,2次增视性角膜移植术的手术成功率明显高于治疗性角膜移植术。本组穿透性角膜移植术组9例在1次手术炎症控制后,2次行增视性角膜移植术,7例植片透明,可获得有用视力,1例植片轻度混浊,视力为0.1,1例因术后发生多次排斥反应致植片半透明,成功率88.9%,结果满意。板层角膜移植术的优点在于,当炎症控制后,植片常可保持清亮或半透明,使患者获得一定的有用视力。
总之,在目前局部抗真菌药物品种少且匮乏的情况下,对于真菌性角膜溃疡,在经过一段时间的现有药物治疗后,若疗效不显或病情继续进展,可采用干燥保存的角膜片及时行板层或穿透性角膜移植术,以去除病灶,控制感染。从我们的临床实践中也说明溃疡近穿孔或已穿孔者,在无新鲜角膜材料情况下,采用干燥保存角膜片对控制炎症、保存眼球是行之有效的。
参考文献
1 赵东卿,孙秉基,王印其,等.真菌性角膜炎的临床分级及手术方式选择.眼科研究, 1997,15:252-253.
2 高永峰,孙秉基,王印其.眼球前段重建术治疗严重真菌性角膜炎的初步探讨.眼科, 1997,6:50-51.
3 Cristol SM, Alfonso EC, Guildford JH,et al. Results of large penetrating keratoplasty in microbial keratitis. Cornea,1996, 15: 571-576.
4 Polack FM, Kaufman HE, Newmark E. Keratomycosis: medical and surgical treatment. Arch Ophthalmol,1971, 85:410-416.
5 Tseng SH, Tang KY, Chao SC, et al. Therapeutic lamellar keratectomy in the management of experimental keratomycosis. J Formos Med Assoc,1994, 93: 300-306.
(收稿日期:1999-04-16) 上一页 [1] [2] |