中华眼科杂志 2000年第1期第36卷 专家述评

作者：陈家祺　刘祖国

单位：陈家祺（广州，中山医科大学中山眼科中心　510060）；刘祖国（广州，中山医科大学中山眼科中心　510060）

　　角膜病是致盲的主要眼病之一。近年来，在发达国家中随着经济的发展，引起角膜病的原因发生了明显的变化，因感染而引起角膜溃疡的发病率已逐渐下降，而非感染性角膜病(包括大泡性角膜病变)则逐年增加。在发展中国家，感染性角膜病变仍占主导地位。我国因感染引起角膜溃疡的发病率，虽然已有较大幅度的下降，但仍然是致盲病因中极为重要的原因。随着20世纪科技的发展、各种新的诊断技术及治疗方法的出现和临床应用，以及众多从事角膜病基础和临床研究工作者的努力，使角膜病的研究在许多方面取得了突破性进展，已经阐明了一些角膜病的发病机制，进一步提高了角膜病的诊断及治疗水平。

　　一、 角膜病的基础研究

　　目前对角膜病的研究已经从细胞水平发展到分子水平。尤其在病毒感染性角膜病的研究中，发现了单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)可潜伏于人体的三叉神经节及角膜内，部分正常人角膜内也存在HSV核苷酸序列。当感染HSV后，由于免疫状态的不同而致不同的临床表现，调节机体免疫状态可提高该病毒感染的治愈率。虹膜角膜内皮综合征的致病原因可能与单纯疱疹病毒感染有关。在病毒性角膜病的早期可应用分子生物学方法（如聚合酶链反应）检测致病菌协助确诊。此方法灵敏度高，而且快速，目前已广泛应用于临床。

　　分子生物学技术的发展，使我们对角膜变性性疾病的病因有了进一步的了解。目前已知一些变性性角膜病的发病机制是由于遗传或其他原因致使基因突变、基因位点的异常引起的，对这些异常基因位点的发现及了解，将为以后基因治疗提供了坚实的基础。

　　细胞凋亡（apoptosis)是维持细胞正常生理环境的重要生理过程。近年来的研究发现，在一些圆锥角膜、大泡性角膜病及角膜手术中，均可增加角膜基质细胞的凋亡，如准分子激光屈光性角膜切削术、角膜上皮切除术等。有关细胞凋亡的研究可阐明某些角膜病的发病机制，同时也可为临床治疗提供依据。

　　细胞因子及其受体是细胞生长、分裂及移行的重要调节剂。角膜位于眼球的前表面并与巩膜、虹膜及结膜相邻，细胞因子的表达程度，可直接影响角膜与邻近各组织间的正常功能。已发现有许多角膜病的细胞因子及生长因子表达异常，如圆锥角膜的白细胞介素-1(IL-1)家族表达异常和角膜外伤后角膜上皮表皮生长因子及其受体家族表达增加等。

　　对角膜内皮细胞及角膜基质结构的研究，将有助于加深我们对角膜生理功能及其调节机制的了解，为以后基因工程、生物组织工程及人工角膜的研究奠定基础。

　　二、角膜移植手术

　　角膜移植手术是治疗角膜病致盲复明的惟一方法，也是治疗某些角膜病的最重要措施之一。20世纪的早期，角膜移植术主要用于感染性角膜病的治疗，光学性角膜移植术的数量少且效果也不理想。近20年来,随着手术器械的改良、技术的发展及新的检测仪器的出现, 已使光学性角膜移植术已成为最主要的角膜移植手术之一，其成功率已有较大的提高。角膜地形图的应用，可根据病变部位的地形图改变、病变性质及程度选择植床的大小、位置及供体角膜，并设计手术方案；术后可根据角膜地形图的变化进行调整缝线、拆线等，使角膜移植术后的散光减至约2.00 D，明显提高了术后的裸眼视力。以往糖皮质激素是治疗角膜移植术后免疫排斥反应的主要药物,随着环孢素A(cyclosporin A)及FK506等新的抗免疫排斥反应药物的出现，角膜移植术后免疫排斥反应的发生率明显减少,提高了角膜移植术的效果。近年来动物实验研究表明，IL-1受体拮抗剂具有预防和治疗角膜移植术后免疫排斥反应的作用，可为其提供了一种新的方法。对前段完全损伤的患者，为挽救眼球及视力,可施行眼球前段重建术。近年来通过临床研究将眼球前段重建术的手术技术进行了改进，即端端缝合改为叠加缝合,减少了术后青光眼的发生率。对伴有角膜白斑的玻璃体视网膜病变或严重的眼前、后段联合损伤的患者，可在临时人工角膜下行玻璃体视网膜手术，以挽救患者的视力。

　　三、屈光性角膜手术

　　本世纪以来屈光性角膜手术已取得较大的进展，涌现出多种手术方式，如放射状角膜切开术（radial keratotomy, RK）、表面角膜镜片术(epikeratophakia)、角膜磨镶术（keratomileusis）、角膜松解切开术（relaxing incision）、角膜镜片术(keratophakia)、角膜楔状切除术、准分子激光屈光性角膜切削术及准分子激光原位角膜磨镶术等，我们可根据不同的适应证选择相应术式治疗近视或远视。如角膜松解切开术用于散光度在6.00 D以内患者的治疗,角膜楔状切除术用于角膜散光度在6.00 D以上患者的治疗。新的角膜地形图及角膜曲率检测手段，即计算机辅助的角膜镜摄影，可为了解全角膜的屈光状态、手术方案的设计（角膜散光手术切口的位置、大小及深度）提供重要的资料，显著地提高了屈光性角膜手术的效果。采用波长为193 nm的准分子激光进行屈光性角膜手术是近10余年来发展较为迅速的一种屈光性角膜手术，目前在国内、外普遍开展，并已取得了肯定性的治疗效果。准分子激光屈光性角膜切削术及准分子激光原位角膜磨镶术各有其适应证和并发症，在选择病例时应予以注意。准分子激光原位角膜磨镶术有其独特的优点，已广泛应用于临床治疗中、低度近视和远视。但是，施行屈光性角膜手术的医生需要具有高度的责任心及娴熟的手术技术，并严格掌握手术适应证、手术操作规程，术后应严密观察，定期随访。

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