中华眼科杂志 1999年第5期第35卷 病例报告

作者：孙旭光　庞国祥　王智群　李　莹　罗世运　金玉梅

单位：（孙旭光、王智群、罗世运）　100730　北京市眼科研究所；（庞国祥、李　莹、金玉梅）　中国医生科学院 中国协和医科大学 北京协和医院眼科

　　共焦显微镜是利用特殊的光学装置，对角膜各个层面的组织与细胞形态进行活体观察的新型检查仪器，具有高分辨力与高对比度的特点。它的出现不仅为观察活体角膜组织细胞形态，而且为观察角膜内可能存在的某些病原微生物及病理成分提供了新的手段。我们自1997年12月至1998年11月采用共焦显微镜对2例棘阿米巴性角膜炎患者进行观察，为诊断及治疗提供了重要的参考依据，现报告如下。

　　例1　患者男，34岁。因稻壳溅伤左眼，红、痛2周，于1997年12月29日就诊首都医科大学附属北京同仁医院眼科。眼部检查：右眼视力1.5，左眼眼前1尺指数。左眼角膜中央区可见浅基质层溃疡，基质水肿，溃疡表面脓苔附着，溃疡周边角膜呈堤状隆起。前房积脓，液平2mm（图1）。角膜刮片细胞学检查：可见较多阿米巴包囊（图2），阿米巴培养阳性，细菌与真菌培养阴性。右眼正常。诊断：左眼棘阿米巴性角膜炎。经0.4%甲硝唑及0.04%洗必泰眼液等局部治疗半年后，角膜溃疡基本愈合，云翳形成，局部上皮细胞水肿。由于角膜上皮基本完整，不宜再次行角膜刮片检查。经共焦显微镜检查发现，角膜上皮下可见直径12μm具有双壁结构的包囊，周围角膜组织溶解区域及炎性细胞浸润（图3）。故继续行上述药物治疗。9个月后复查，左眼视力0.6。

图1例1左眼角膜浅基质溃疡，基质水肿，前方积脓

图2　例1箭头示阿米巴包囊，双壁呈花边状淡兰色原生质，可见核仁

图3　例1共焦显微镜检查见角膜上皮下可见双壁阿米巴包囊（箭头)

　　例2　患者男， 33岁。因左眼“角膜炎”1个月，在当地以“病毒性角膜炎”治疗效果不佳，于1998年11月3日就诊首都医科大学附属北京同仁医院眼科。眼部检查：右眼视力1.2,左眼0.01。左眼球结膜混合充血，角膜呈盘状水肿（图4），荧光素染色（+）。右眼正常。初步拟诊为左眼盘状角膜炎。经抗病毒及皮质激素眼液治疗1周后病情无明显改善，行共焦显微镜检查，角膜上皮下可见阿米巴包囊及滋养体(图5)。给予抗阿米巴药物0.4%甲硝唑及0.04%洗必泰局部治疗1个月后，角膜炎症明显减轻，左眼视力恢复至0.2（图6），患者仍在观察中。

图4　例2左眼结膜混合性充血，角膜呈盘状水肿，其周围环行混浊，上皮细胞点状荧光染色

图5　例2抗阿米巴治疗后1个月，角膜炎症明显减轻，视力0.2

图6　例2共焦显微镜检查，见角膜上皮下可见双壁阿米巴包囊（箭头）

　　讨论　共焦显微镜于1964年研制成功，最初仅用于观察低等动物非染色性的节细胞及脑细胞的形态。近年来，此项非侵入性的影像学检查诊断技术开始应用于人角膜疾病的诊断。由于共焦显微镜具有无损伤，不需染色，高分辨力及可反复检查等特点，对棘阿米巴性角膜炎病原体的观察有其独到之处。棘阿米巴包囊多数表现为直径10～25μm，呈白色闪光的圆形小体，大于炎性细胞，小于上皮细胞，多位于上皮细胞间、上皮下及浅基质中。

　　本文例1患者，发病初期已经角膜刮片细胞学检查和培养证实为棘阿米巴性角膜炎。经半年治疗，临床表现基本稳定，无需再次行角膜刮片，但病原体是否仍存在于角膜组织内，以往难以判定。利用共焦显微镜检查发现，角膜组织内仍可见阿米巴包囊，说明在棘阿米巴感染角膜后,其病原体可较长时间地存在于组织内，提示棘阿米巴性角膜炎治疗的疗程应该足够长。

　　例2患者就诊时角膜病变相对较轻，上皮细胞基本完整，经抗病毒与激素治疗效果不佳时，行共焦显微镜检查发现角膜组织内有棘阿米巴包囊及滋养体，明确了诊断。经抗阿米巴治疗后病情迅速好转。

　　1995年Winchester等^［1］首次报道利用共焦显微镜活体诊断棘阿米巴性角膜炎，认为该检查为非侵入性的，可在角膜病变早期怀疑为棘阿米巴感染时进行检查，并能反复进行，利于医生确立诊断、评价疗效及进行随诊。我们正拟通过动物实验模型的观察，进一步评价共焦显微镜对棘阿米巴性角膜炎的诊断意义。

　　参考文献

　　1　Winchester K, Mathers WD,Sutphin JE，et al. Diagnosis of acanthameoba keratitis in vivo with confocal micrscopy. Cornea,1995,14:10-17.

(收稿日期：1999-03-03　　修稿日期：1999-05-30)