中华眼科杂志 1999年第2期第35卷 病例报告

作者：史翔宇　吴君卿

单位：100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科

　　患者男，60岁。1993年8月因左眼溢泪，无脓，曾在当地医院以“慢性泪囊炎”行左泪道探通术，术后溢泪症状好转。半个月后，左泪囊部皮肤红、肿、疼痛，未扪及肿物，诊断为急性泪囊炎，予以抗生素治疗症状好转。以后曾反复发作2次，均以抗生素治疗。1996年10月24日，左泪囊区皮肤红、肿，硬结，局部压痛、无热，来我院就诊，仍按急性泪囊炎予以热敷，局部湿敷雷夫诺尔及0.25%氯霉素眼液滴眼。20天后，左泪囊区呈高度肿胀隆起，皮肤呈紫红色、表面光滑、质地较硬。泪囊X线平片示粘膜肥厚，未见骨壁破坏，按急性泪囊炎行泪囊切开术排脓，术中仅见极少量脓液(经培养无细菌生长)，继续给予抗生素治疗。术后1周，左泪囊区皮肤可见约2.0 cm×2.0 cm×2.5 cm肿物，呈分叶状、质硬，表面皮肤破溃，中央似有波动感，左耳前淋巴结未扪及，继续口服抗生素。1996年11月29日行局部活检，病理报告：泪囊乳头状瘤，有恶变。血常规检查未见异常。因左泪囊部肿物迅速增大，于1996年12月19日入院。眼部检查：左侧内眦部肿物呈桑椹状约3.5 cm×3.5 cm×3.2 cm，质硬，表面血痂、肿物与皮肤粘连、基底不活动；视力0.8，左眼球轻度前突，结膜水肿，眼球内转、下转受限。右眼正常。给予口服头孢氨苄，每次0.25 g，每日3次，局部滴0.25%氯霉素眼液。CT检查：左眼鼻侧巨大软组织块影，界清，密度欠均匀，眼球向颞上移位，球壁受压变形、内直肌受压向颞侧移位，病变累及筛窦。1周后肿物明显增大约4.5 cm×4.5 cm×3.9 cm(图1)，于1996年12月29日行泪囊肿物探查术，术中摘除肿物为7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，质坚硬，与皮下组织、骨壁紧密粘连，病变累及筛窦，请鼻科同时行筛窦及上颌窦肿物清除术，术中冰冻切片诊断：恶性肿瘤，切缘未见瘤细胞。术后10天拆线，出院时除左眼向下转轻度受限外，余正常。术后未行其他治疗。随访23个月，未见肿瘤复发。病理检查：光镜下示移行的上皮呈柱状增生，并形成多个乳头状结构，其内可见结缔组织芯(图2)。高倍镜下示移行的上皮细胞层次较多，细胞自基底至表层缺乏正常的分化，极性丧失。胞核大小不等，染色质集聚，有丝分裂像活跃(图3)。病理诊断：泪囊乳头状移行上皮癌。

　　图1　左泪囊部肿物,桑椹状,表面血痂,与皮肤粘连,不活动图2　移行上皮呈柱状增生,形成多个乳头状结构　HE×40

图3　细胞缺乏正常的分化,胞核大,小不等,染色质集聚,有丝分裂像活跃　HE×40

　　讨论　原发于泪囊部肿瘤较为罕见，乳头状瘤多为良性，按生长方式乳头状瘤可分为外生型、内生型和混合型；按细胞形态又可分为鳞状细胞型、移行细胞型和混合型。这三种细胞类型均可表现为内生或外生型生长方式。恶性泪囊肿瘤按细胞形态分为鳞癌、移行上皮癌及瘤细胞腺癌等。其中移行上皮癌与内生型乳头状瘤关系密切。

　　泪囊肿瘤的平均患病年龄为55岁，患病高峰期为60～70岁。病程为1至数年，一般经过三个阶段。第一阶段表现为泪溢，有粘性分泌物，易误诊为慢性泪囊炎；第二阶段泪囊区可见肿块；第三阶段肿瘤向周围浸润。如果泪道出现血性分泌物，应高度怀疑为恶性肿瘤。由于泪囊肿瘤早期多为慢性泪囊炎症状，临床难以做出正确诊断而延误治疗，直至出现明显症状或通过手术获得明确的病理诊断。

　　本例为老年患者，病程3年，反复出现的泪囊区炎症，抗生素治疗无效，切开引流仅见极少脓液，培养无细菌生长，说明不是感染所引起的炎症。泪囊切开术刺激了肿瘤细胞生长，肿瘤迅速向眶内和副鼻窦发展，并挤压眼球移位。早期泪囊造影对鉴别泪囊炎和泪囊占位性病变有帮助。前者可显影，后者不显影。因此，对中老年患者的反复慢性泪囊炎症状，特别对那些伴有明显疼痛，抗炎治疗无效者，应注意肿瘤的可能性。有报道可行放射性同位素检查及内窥镜检查，但活检仍为简单有效的方法。诊断明确后应尽早手术，并将肿物彻底切除，术中应用冰冻切片监控检查基底和边缘是否完全切除干净。对肿瘤浸润生长累及眼眶内者，行单纯切除术不能完整切除者应行眶内容剜出术，术后行放射性治疗。其效果与肿瘤的组织类型及细胞分化程度有关。细胞分化程度低，其恶性度高，对放疗敏感。

　　早期诊断和治疗泪囊肿瘤预后是好的，5年生存率大于50%，但肿瘤确诊晚、组织类型差、发展快、浸润范围大、切除不彻底者则预后较差。

(收稿：1998-06-15　　修回：1998-11-30)