结果

　　术后随访3个月至3年，平均9.9个月。

　　1.视力：术后共有14只眼的视力较术前提高。其中视力在0.05～0.1者5只眼；0.1以上者5只眼（其中0.3者1只眼，0.5者1只眼）；视力无提高者4只眼，其中1只眼出现眼球萎缩。

　　2.角膜移植片：16只眼角膜移植片透明。2只眼角膜移植片出现混浊、水肿，其中1只眼为排斥反应；另1只眼因无虹膜，硅油与角膜植片的内皮接触而致。

　　3.视网膜脱离：10只眼中，7只眼复位；3只眼再次出现视网膜脱离。

　　4.其他并发症：1只眼在术后1个月时复查，发现继发性青光眼；1只眼再次出现明显的玻璃体混浊；1只眼与术前一样出现眼球萎缩。

    讨论

　　本组手术的基本适应证为眼球前后段严重外伤，角膜发生明显外伤性混浊，但眼后段的外伤病变又必须及时施行玻璃体视网膜手术者。由于临时人工角膜提供了一个清晰的视野，对眼后段的外伤性严重病变，在手术中能一目了然，并能施行急需的眼球后段手术，例如切除玻璃体积血、取出眼内异物、封闭视网膜裂孔及施行视网膜复位术及其相应的眼后段各种复杂的手术技术操作，为严重、复杂的眼球前后段外伤提供了一个新的挽救方法。现就其治疗价值、手术时机和手术技术三个问题讨论如下。

　　1.临时人工角膜下联合眼前后段手术对严重眼外伤的治疗价值：严重眼球前后段穿通伤所致的眼球损伤，可同时引起角膜穿破混浊（常波及角膜中央区）、晶体破裂混浊、玻璃体出血和视网膜脱离或伴眼内异物、眼内感染等。这类严重眼部损伤的处理，是非常棘手的问题。混浊的角膜妨碍了玻璃体及视网膜手术的进行；开放式玻璃体切除术手术效果差，且手术并发症多而被淘汰；分期施行穿透性角膜移植和玻璃体、视网膜手术，往往会延误眼后段病变的手术治疗机会。故以往这类患眼常被放弃治疗。1981年，Landers等^［1］首先应用临时人工角膜施行眼前后段联合手术，获得成功。临时人工角膜下的玻璃体视网膜手术联合部分穿透性角膜移植术，可一期完成眼前后段的手术，使这类患眼的治疗成为可能，是目前治疗这类眼球前后段严重外伤的唯一可行的方法。1987年，Eckardt^［2］在总结Landers等的临时人工角膜的一系列临床应用结果后，提出了一种新的临时人工角膜，具有可应用于晶体透明的眼前后段病变的患眼，同时也使临时人工角膜下的眼前后段联合手术能更好地对周边部眼底进行手术的优点。国外，目前已有一些作者报道了这两种临时人工角膜临床应用的结果^［3，4］。

　　我国是一个发展中的国家，工农业生产条件仍欠理想，在生产劳动中出现眼外伤而导致眼前后段的严重病变时有发生，且随乡镇工业的发展有增多趋势。此类眼外伤失明率非常高。从本组病例来看， 在我国此类患者多数为青壮年，因而在我国开展临时人工角膜下眼前后段联合手术具有极为重要的意义。本组绝大多数患眼的视力较术前提高，术后共有5只眼（27.8%）达到了0.1以上的视力，尽管术后视力由于视网膜功能的损害或角膜移植后的散光等原因而不甚理想，但至少使此部分患者的眼球得以保留，且获得一定的有用视力。从视网膜脱离复位的情况来看，本组术前共有10只眼存在视网膜脱离，术后有3只眼（30%）在随访过程中再次出现了视网膜脱离，明显好于Gelender等^［5］报告的5/8（62.5%）的视网膜再脱离率。本组患者的手术效果与国外报告相似，且要优于国外报告^［6，7］。从本组患者的情况来看，临时人工角膜下的眼前后段联合手术具有较好的治疗作用。

　　2.手术时机：当眼球穿通伤导致角膜不可逆性角膜混浊及眼球后段严重损伤时，相当一部分患者需要在临时人工角膜下施行眼球后段手术及联合穿透性角膜移植术治疗。如果眼后段仅出现严重的玻璃体积血，不伴有眼内异物或视网膜脱离者，在缝合角巩膜伤口后，进行抗感染处理，可择期手术。即使玻璃体积血有手术指征，也应在伤后约2周时，行临时人工角膜下玻璃体切除术。此时玻璃体多已出现后脱离，且眼内炎症减轻或消退，玻璃体切除易于进行及可减少术中出血的合并症。术中人工角膜提供的清晰的视野，可检查出眼球后段其他外伤性病变如视网膜裂孔等，而作出相应的处理以免除后患。如果伤眼的后段有眼内异物或视网膜脱离，在缝合角膜或巩膜伤口，施行抗感染处理后，应尽快施行联合手术。本组晚期手术者，即使视网膜能复位，视功能恢复也不满意。

　　如果为眼后段化脓性感染性眼内炎，应立即在人工角膜下施行玻璃体切除术，合并眼内抗生素注射及全身使用抗生素。本组有2例为外伤性化脓性眼内炎患者，1例就诊时为伤后8天，立即行玻璃体切除术及眼内抗生素注射，用供体角膜代替感染的角膜，经术后9个月随访，移植片透明，且获得指数视力。另1例伤后3天就诊，眼内铜性异物伴化脓性眼内炎，及时行玻璃体切除术、顺利取出眼内异物及进行眼内抗生素注射；同时由于伤眼角膜仍有部分较透明，故在人工角膜下施行眼后段手术后，采用自体角膜片转位移植，术后4个月随访，自体角膜片透明，视力达到0.05。

　　3.手术技术及注意事项：此类眼球前后段严重外伤，除角膜外伤性混浊外，眼后段病变往往异常复杂。术前结合病史的详细询问，当缝合角巩膜伤口后，应对伤眼作必要的眼部X线，B型超声波甚至CT及磁共振成像等影像学检查，详细了解玻璃体、视网膜病变情况，及确定有无眼内异物等，以制定手术方案及防止术中医源性手术创伤。

　　手术技术注意点包括：(1)在钻取角膜植床前及取出临时人工角膜前应缝合Flieringa环于巩膜面，以维持眼球巩膜腔容积、防止眼内容物流失过多。(2)术前B型超声波如果显示有视网膜脱离高度隆起者，作角膜植床及缝合固定临时人工角膜后，先用抽吸法去除瞳孔领区混浊的玻璃体，如果见视网膜脱离隆起贴近人工角膜后表面，则先用Healon注入，使脱离的视网膜后退，然后注液恢复眼压，再作平坦部三个巩膜切口，以防止盲目作巩膜切口时伤及视网膜。(3)如完成玻璃体切除及视网膜前膜剥离术后，发现周边部有视网膜裂孔或视网膜复位不满意，应作巩膜冷凝及硅胶巩膜环扎术。且一般应采用眼外法排出视网膜下液。(4)对于后部视网膜裂孔（外伤性或取异物所致），即使已施行硅油眼内填充术，仍应术时用眼内激光或眼内电凝封闭，否则穿透性角膜移植术后，不能及时行激光封闭裂孔而导致视网膜脱离复发。(5)对于需作眼内硅油填充的无晶体眼患眼，且仍有完整的虹膜、瞳孔，必须在上、下周边部作2个周边虹膜切除，以利于前、后房沟通，使硅油后退至虹膜平面后；已无虹膜或虹膜大面积缺损者，穿透性角膜移植片缝合完毕后，需补充注入硅油时，不宜注入过多的硅油，以保证硅油平面能后退；无晶体眼者注入硅油后，术后需俯卧位12～24小时，以保证硅油平面退至虹膜平面后方，形成水性前房。

　　参考文献

　　1　Landers MB 3d, Foulks GN, Landers DM, et al. Temporary keratoprosthesis for use during pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmol, 1981,91:615-619.

　　2　Eckardt C. A new temporary keratoprosthesis for pars plana vitrectomy. Retina, 1987,7:34-37.

　　3　Koenig SB, McDonald HR, Williams GA, et al.Penetrating keratoplasty after placement of a temporary keratoprosthesis during pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmol, 1986,102:45-49.

　　4　Gross JG, Feldman S, Freeman wR. Combined penetrating keratoplasty and vitreoretinal surgery with the Eckardt temporary keratoprosthesis.Ophthalmic Surg，1990,21:67-71.

　　5　Gelender H, Vaiser A, Snyder WB, et al. Temporary keratoprosthesis for combined penetrating keratoplasty, pras plana vitrectomy, and repair of retinal detachment.Ophthalmology, 1988,95:897-901.

　　6　Soheilian M, Ahmadieh H, Sajjadi H, et al. Temporary keratoprosthesis for surgical management of complicated combined anterior and posterior segment injuries to the eye:combat-versus noncombat-injury cases. Ophthalmic Surg, 1994,25:452-457.

　　7　Gallemore RP, Bokosky jE. Penetrating keratoplasty with vitreoretinal surgery using the Eckardt temporary keratoprosthesis: modified technique allowing use of larger corneal grafts.Cornea, 1995,14:33-38.

(收稿：1997-11-18　　修回：1998-08-10)

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