3　讨论

　　泪膜的质量和完整性对伤口的愈合起重要作用，角膜上皮是抵御炎症的屏障，当泪液缺乏时，上皮覆盖即受影响，感染的可能性增加。慢性上皮缺损常伴随胶原酶的产生，引起实质溶解和坏死^［1］。因此，了解术后泪膜稳定性的改变，可帮助了解术后的恢复过程及指导术后的处理。

　　泪膜是覆盖于角膜前表面的泪液膜，在眼表面构成重要的屈光表面-泪膜-空气界面。泪膜的稳定性和一定质量对于视力、眼舒适度、防止感染有着非常重要的作用。泪液的分泌随年龄的增加而减少，雌激素可维持泪膜的正常功能^［2］，空调环境下泪液的蒸发加速，因此，为排除上述因素的影响，本研究特选择30岁以下的非空调环境中生活工作的男性病人。

　　泪膜可分为脂质层、浆液层和粘液层。脂质层是由睑板腺所分泌，具有防止蒸发的作用^［3］。泪膜镜使用光衍射的原理，使弥散照明光在此层发生衍射，因其厚度不同而产生不同的形态。其稳定性以无定型最佳，其次为彩条型、流水样、大理石型。本研究发现，准分子激光屈光角膜术不影响睑板腺的分泌功能和脂质层的厚度，因此，术前后泪膜形态并无改变。

　　测量泪膜稳定性的主要方法有泪膜镜测量(NIBUT)和荧光染色法(BUT)。由于泪膜镜采用的是冷光源，对泪膜基本不产生人为的干扰，结果比较可靠。但本文发现，用泪膜镜测量泪膜破裂时间时，泪膜自然持续时间比较长，病人常常在出现干燥斑之前出现眨眼现象，影响了测量的结果，增加了测量的难度。荧光素染色法染色后泪液的状况虽然已经不再是生理状态，但在相同的检测条件下具有可比性，而且重复性较好，测量过程简单。

　　Ozdamar A等对32例单眼PRK的病人于术后6周作Schirmer试验及BUT检查，并将每人的手术眼与对侧眼比较，术眼BUT值明显降低。此结果与本文一致^［4］。

　　本研究发现，影响PRK术后泪膜稳定性的主要因素是眼表面角膜上皮层结构的变化。正常的角膜上皮细胞表面有微绒毛和微皱褶，有助于对粘液的吸附。基底细胞以半桥粒与基底膜相连，桥粒中充满糖蛋白的粘合物质^［2］。PRK术后切除区上皮细胞层和Bowman氏层丧失，术后3天角膜表皮间锯齿样连接疏松，空隙较大，桥粒连接少，未见明显的基底膜；术后10天，角膜表皮间锯齿样连接较疏松，基底细胞后部细胞膜上半桥粒散在，基底膜有中断，与基底细胞膜间有空泡^［5］。基底膜的缺损，干扰基底细胞形成半桥粒，基底细胞缺乏附着，就形成复发性上皮脱落^［1］，影响了泪膜的粘液附着，以致泪膜破裂时间明显缩短，稳定性显著下降。术后3个月时，角膜上皮细胞连接良好，基底层上皮细胞膜上半桥粒致密，基底膜偶见中断^［5］，因此，角膜上皮不易脱落，泪膜稳定性较前增加。术后6个月。角膜上皮细胞连接紧密，半桥粒连接复合物象大头钉样将基底细胞和基底膜栓钉为一体^［5］，故泪膜的稳定性与术前接近。虽然术后第3天、10天泪膜破裂时间较术前明显缩短，但由于术后角膜知觉明显下降，1个月后逐渐恢复，至6个月时达正常水平^［6］，因此，病人在术后10天内多无干燥感。LASIK由于保留了角膜上皮层和Bowman氏层，不影响角膜结构的完整性，因此，泪膜的稳定性不发生变化。

　　了解准分子激光屈光性角膜术后泪膜稳定性的变化过程，对临床指导术后(特别是PRK)的眼球防护具有一定的意义。在术后早期可应用素高睫疗等促上皮生长药物或增加泪液的药物，以保护角膜，防止感染。

　　参考文献

　　1　张金嵩综述.角膜伤口愈合与角膜屈光手术.国外医学眼科学分册，1994，18(4)∶234～240

　　2　管怀进，龚启荣.现代基础眼科学.北京：人民军医出版社，1998.258～260、58～60

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　　4　Ozdamar A.Aras C,Karakas,et al.Changes in tear flow and tear film stability after photorefractive keratectomy.Cornea,1999,18(4)∶437～439

　　5　张哲学，庞国祥，李维业等.准分子激光屈光性角膜切削术后的兔角膜组织超微结构研究.中华眼科杂志，1996，32(5)∶387～388

　　6　杨斌，陈家祺，王铮等.准分子激光屈光性角膜术后角膜知觉的改变.中华眼科杂志，1998，34(1)∶50～52

(收稿：1999-08-18，修回：1999-10-06)

　　劭圃又荆?998，34(1)∶50～52

(收稿：1999-08-18，修回：1999-10-06)

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