|
3讨论
准分子激光角膜屈光手术根据切削的部位不同分为两大类—表面切削（包括PRK、LASEK、EpiLASIK）和深部基质切削（包括LASIK和LASUK），不同的切削方式，其屈光回退的机制也不完全相同，PRK等表面切削手术的屈光回退可能主要由组织增生[2]（包括角膜基质创伤愈合和上皮代偿性增生）引起，LASIK等深部基质切削手术的屈光回退机制则可能包括组织增生和角膜前膨。近年来，角膜前膨在LASIK术后屈光回退中所起的作用越来越受到大家的关注，杜之渝等[3]报道在LASIK术后早期，角膜后表面曲率均存在不同程度的前膨，认为角膜前膨可能对屈光回退有一定影响；潘青等[4]研究发现，LASIK术后屈光回退眼的中央角膜厚度增长幅度与非回退眼基本一致，不同之处在于角膜前、后表面曲率的增加，因此认为角膜厚度增加（组织增生所致）可能并不是屈光回退的主要因素，而全角膜前膨才是真正的原因。那么，如果是以组织增生为主的屈光回退，无论是激素类药物，还是增强术，都应该是恰当的处理方法；但是如果以角膜前膨为主，那么激素类药物和增强术则都可能会导致角膜前膨加重，甚至出现继发性圆锥角膜的严重后果。所以，对于以角膜前膨为主的屈光回退，如何处理则是一个非常棘手的问题。
既然角膜前膨是LASIK术后屈光回退的重要原因，而眼压是角膜前膨的唯一内在动力，我们就尝试着使用降眼压药物—2.5g/L马来酸噻吗洛尔眼液治疗这部分患者，收到了很好的效果。本文就我科200512/200612使用2.5g/L马来酸噻吗洛尔眼液治疗的LASIK术后屈光回退患者进行回顾性研究，评估2.5g/L马来酸噻吗洛尔眼液治疗LASIK术后屈光回退的临床效果，并初步探讨其作用机制。研究结果表明，LASIK术后屈光回退患者治疗后眼压从(11.84±1.91)mmHg降为(11.14±1.60)mmHg（t=4.02，P<0.01）；UCVA从0.63±0.27提高到0.95±0.33（t=9.07，P＜0.01）；屈光度从(1.39±0.69)D降为( 0.57±0.62)D，（t=11.15，P＜0.01）；BSCVA从(1.19±0.27)提高到(1.29±0.28)（t=3.81，P<0.01），并且无BSCVA下降的病例，显示出良好的有效性和安全性。同时我们也看到，本组病例有5眼（11%）的UCVA无提高，其中3例眼压有下降、2例不变（由于例数太少，无法做统计学分析），但UCVA、回退屈光度和角膜曲率无变化，考虑原因可能是：(1)眼压没变的患者对降眼压药物不敏感（眼压本来就不高的情况下）；(2)本来就没有角膜前膨，或者角膜前膨在屈光回退原因中占的比重小，回退的原因主要是组织增生；(3)出现了新近视（由于是回顾性研究，没有关于眼轴长度的资料）。进一步的研究发现，角膜前表面曲率也从(37.64±1.68)D降为(37.14±1.81)D（t=10.02，P＜0.01），其下降幅度（0.50±0.34）D低于屈光度的下降幅度（0.82±0.50）D，说明引起屈光度下降的原因不能完全由角膜前表面曲率的变化来解释，可能后表面曲率的改变应该也扮演着重要角色，即屈光度变化是前膨的全角膜回复所致。所以我们认为：降眼压药物（2.5g/L马来酸噻吗洛尔眼液）可能是通过降低LASIK术后屈光回退患者的眼压，削弱促使角膜前膨的内在动力，使作用于角膜的生物力（眼压和角膜抵抗力）重新达到平衡，前膨的全角膜（包括角膜前、后表面曲率）得到回复，角膜屈光力减弱，从而引起患者回退屈光度降低和UCVA提高。另外，本研究结果也佐证了全角膜前膨确实是LASIK术后屈光回退的重要原因，提示如果对于术前近视度数高、角膜厚度薄或术后过矫偏少而易于出现屈光回退的患者，术后预防性使用降眼压药物，让角膜处于一个相对正常的形态（而不是前膨的情况）下进行重塑型，也应该可以预防屈光回退的发生，这与曾锦等[5]的研究推论基本一致。
总之，本研究证实了降眼压药物—2.5g/L马来酸噻吗洛尔眼液对LASIK术后屈光回退具有显著疗效，其机制可能是通过降低眼压，使前膨的全角膜（包括角膜前、后表面曲率）得到回复而发挥其治疗作用，同时还证明了全角膜前膨在LASIK术后屈光回退中起着重要作用，并提示降眼压药物在预防LASIK术后屈光回退方面可能有着更为重要的意义。但是尚存在以下几点困惑： （1）如果是眼压升高导致的角膜前膨，降眼压药物的治疗作用是不言而喻的，但是本组病例均是眼压正常时出现的角膜前膨，那么降眼压药物对屈光回退的治疗作用能持续多久？ （2）当然，临床上也发现部分患者停药后比较稳定，那角膜不再前膨的机理是什么？其角膜的生物力学基础又是什么？所以，降眼压药物虽然对LASIK术后的绝大部分屈光回退患者有效，但是尚存在许多亟待解决的问题，还需进一步做疗效稳定性的研究和相关的基础研究。
【参考文献】
1陆文秀.全国医用设备（准分子激光）使用人员上岗考试指南.北京：中华医学会继续教育部2005:174
2袁满红，邓珍，肖启国，等.准分子激光双面切削原位角膜磨镶术后Haza和屈光回退分析.国际眼科杂志2007;7(1):130132
3杜之渝，吴宁玲，张大勇,等.准分子激光原位角膜磨镶术后角膜基质床厚度安全值分析.中华眼科杂志2004；40（11）：741744
4潘青，顾扬顺.近视LASIK术后屈光回退眼和非回退眼角膜形态改变的差异.眼科研究2005；23（1）：8688
5曾锦，郭海科，张洪洋,等.降眼压药物预防准分子激光原位角膜磨镶术后早期屈光回退的临床研究.眼视光学杂志2006；8(3)：144145 上一页 [1] [2] |
