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3讨论
曲安奈德(TA )又称丙酮氟羟泼泥松龙，为一种白色或类白色结晶状粉末。该药微溶于乙醇和氯仿，难溶于水。药物作用半衰期为76～635h，其难溶于水的特性使其在局部用药时吸收缓慢，作用可维持2～3wk甚至更长时间。最初主要应用于呼吸道及皮肤系统的各种变态反应性疾病和风湿性、类风湿关节炎。20世纪80年代始用于抑制增殖性玻璃体视网膜病变 、眼内新生血管的实验室研究[1]，它作用于眼组织的主要效果是减轻细胞的免疫反应、降低炎症血管的渗透性等，有很强的抗炎作用，还降低视网膜内皮系统消除颗粒性抗原或变形细胞的作用等[2]，从而减轻效应期的免疫性炎症反应。因此用它治疗各种病变所致的黄斑水肿。Jonas等[3]认为对于弥漫性糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema, DME)，玻璃体腔内注射TA可以减轻水肿 、明显提高视力，疗效明显优于黄斑区格栅样光凝[4,5]。
黄斑中心凹是视锥细胞比较集中的地方，是中心视力的敏感部位，若黄斑受损，则中心视力将受到严重损害。黄斑水肿是引起视力减退的重要原因之一，它不是独立的疾病 ，而是由多种原因引起血视网膜屏障(内屏障)和／或色素上皮屏障(外屏障)受损 ，导致黄斑水肿的发生[6]，引起液体积存于黄斑区外丛状层Henle纤维间的一种病变[7]，形成放射状囊腔，日久将导致黄斑囊样变性。对其治疗曾全身和局部使用抗甾体类的药物、碳酸酐酶抑制剂、糖皮质激素、高压氧、激光光凝、玻璃体切割等治疗仅部分能缓解黄斑水肿。
本组IVTA的剂量为4mg，所用商品TA混悬液1mL，内含去炎松40mg，治疗由DR及RVO引起的黄斑水肿。本组DM患者术前的FFA显示：早期视网膜黄斑周围血管出现荧光渗漏，黄斑区荧光渗漏明显，到中晚期渗漏更为显著，黄斑区甚至出现花瓣样荧光渗漏及弥漫性渗漏；RVO患者早期视盘及中央静脉可见大量荧光渗漏，静脉迁曲、增粗，黄斑区及周围血管有荧光渗漏，到中晚期渗漏更为显著，黄斑区也出现花瓣样荧光渗漏及弥漫性渗漏。术后DM患者早期视网膜黄斑周围血管荧光渗漏较前有明显改善，黄斑区荧光渗漏减少甚至部分患者无渗漏，黄斑花瓣样渗漏及弥漫性渗漏消失；RVO早期视盘及中央静脉渗漏较前有明显改善，静脉迂曲、增粗/阻塞较前减少，黄斑区及周围血管荧光渗漏减少或全无，中晚期黄斑区未出现花瓣样荧光渗漏及弥漫性渗漏。其机制可能与TA能减轻细胞的免疫反应、降低炎症血管的渗透性，同时增强了血视网膜屏障的功能，减少了血视网膜屏障的破坏，还阻止了前列腺素及其它炎性因子的释放，干预蛋白激酶C的合成降低视网膜血管的通透性等，非特异性地抑制花生四烯酸通路或下调血管内皮生长因子等有关，从而能有效地治疗各种病变所致的黄斑水肿。对复发的患者，重新注射TA后FFA检查，可见其荧光渗漏较前又有明显减少，也说明了TA的明显治疗作用。目前大多数玻璃体腔内注射的剂量为4mg，很少用到20mg。在单次用量上，德国采用20～25mg，而其他国家多采用4mg,有学者提出可高剂量的玻璃体内注射TA，因为他们发现高剂量与低剂量注射的不良反应没有明显差别，而且高剂量注射的作用更持久，厚度显著降低。
本组病例在注射过程中的严格无菌操作，精确选择进针位置，未出现眼内炎 、玻璃体出血、睫状体脉络膜脱离 、视网膜脱离等并发症。临床观察6mo，所有患者中心视力、黄斑水肿程度、FFA检查及视野检查均提示较注药前有明显改善，有6眼术后近期出现了一过性眼压升高，5眼黄斑水肿复发，局部药物降眼压和再次玻璃体内注射曲安奈德，眼压控制，复发的黄斑水肿再次逐渐消退。金鑫[8]的研究表明：玻璃体腔内注射TA后，眼压在术后10min内经历一个高峰后逐渐下降 ，1d后恢复至治疗前水平，之后6mo内与治疗前无显著差异。玻璃体腔占眼内容积的4/5，约4.5mL，注射0.1mL TA相 当于瞬间增加玻璃体腔内容积约2％，容积增加导致眼压升高是不可避免的；随着眼内房水循环的调节眼压逐渐下降，多数患者2～4h后眼压可以恢复至正常范围内，短暂的高眼压过程是不会导致视神经和其他眼内组织的机械性损害 。但IVTA后眼压增高是由于玻璃体腔内容积的增加引起，还是糖皮质激素引起的激素性眼压升高[9,10]，或者其它原因有待进一步研究。玻璃体腔内注射TA治疗DM与RVO的短期疗效是确实的，部分患者在术后数月复发说明其远期效果尚有待证实，TA的安全性、毒性作用和最佳的药物剂量，重复注射TA的最佳时间和安全性，IVTA 的远期疗效和远期副作用，IVTA与手术和激光等其他治疗手段的联合应用等问题还有待进一步研究。
【参考文献】
1 Hui YN, Liang HG, Cai YS, et al. Corticosteroids and daunomycin in the prevention of experimental proliferative vitreoretinopathy induced by macrophages. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol1993；231(2)：109114
2袁玲，袁援生，钟华,等．玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿后黄斑区形态和功能的研究．中国实用眼科杂志2006;24(1):1318
3 Jonas JB，Sofker A. Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular edema． Am J Ophthalmol2001;132(3)：425427
4胡建斌,余雨枫,林伟.玻璃体腔注射曲安奈德治疗糖尿病性视网膜病变黄斑水肿.国际眼科杂志2008;8(2):316317
5吴敏,刘大川,郭丽,等.曲安奈德玻璃体腔注射治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿的临床观察.国际眼科杂志2008;8(8):15981600
6 The abnormalities of Dense Matrix Mappings and local ERG in agerelated Macular Degeneration. Vision Research1995;10:1336
7 Yuan YS. Evaluation of contrast sensitivity test in the diagnosis of early glaucoma. ChungHuaYenKoTsaChih1989;25 (2)：8487
8金鑫，王志军，张卯年.玻璃体腔内注射曲安奈德治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿的临床疗效研究，国际眼科杂志2007;7(2):444 446
9 Becker B, Ballin N. Glaucoma and corticosteroid provocative testing.
Arch Ophthalmol1965;74:621624
9 Bigger JF, Palmberg PF, Zink H, et al. Sensitivity to glucocorticoids in primary openangle glaucoma. N Engl J Med1972;287:992 上一页 [1] [2] |
