【摘要】 目的：眶颧复合体骨折后眼球内陷的手术矫正方法及其疗效。方法：回顾性分析1999 01/2006 05我院眼科收治的45例眶颧复合体骨折合并眼球内陷患者行骨折复位和眼眶重建的手术资料和随访结果。其中早期手术11例，晚期手术34例。通过眉弓外侧切口、下睑切口、前庭沟切口和冠状切口联合入路，在建立良好咬合关系的基础上，恢复和加强眶颧复合体正常解剖结构，微型钛板坚强内固定，Medpor充填修复眶壁骨折矫正眼球内陷。45例患者术后随访12～30mo。结果：所选45例患者术后外观获得显著改善，眼球内陷矫正，复视得到改善。早期手术病例组骨折复位和功能恢复均优于晚期组。结论：眶颌颧复合体骨折手术可以恢复正常面中部外形、矫正眼球内陷和改善复视症状。早期手术更容易达到解剖复位，提高疗效。
【关键词】 眶颧复合体 骨折 手术
Surgical techniques for orbitalzygomatic complex fracture
Jin Li, XianQun Fan, Ming Lin, HuiFang Zhou, WenJuan Lu
Foundation item:The Chinese Shanghai Outstanding Leader Plans the Project Subsidization（No.07XD14020）
Department of Ophthalmology, the Ninth Affiliated Peoples Hospital, Medical School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China
Abstract
AIM: To study the surgical technique for orbitalzygomatic complex fracture.
METHODS: Retrospective noncomparative case series of 45 patients with orbitalzygomatic complex fracture which were treated in the Department of Ophthalmology, the Ninth People's Hospital, Medical School of Shanghai Jiaotong University from January 1999 to December 2006. Eleven patients accepted surgical treatment in 2 weeks after trauma, and 35 patients accepted late operation. Lateral brow incisions, inferior eyelid incisions, coronal incisions and intraoral incisions applied in 45 patients, through which fracture lines of suborbital edge, outside and inferior walls of orbital cavity, zygomatic arch were exposed. After accurate reduction, mini titanium bone plates were used to stabilize the fractured bones, and the orbital surgery for the reposition of enophthalmos was performed at the same time. All patients were followed up for 1230 months.
RESULTS: After the orbitalzygomatic complex fracture repair, all cases obtained excellent appearance and function.The postoperative enophthalmos degree was 02mm, and the infrashift of orbit was 02mm. Early operation got better results than late operation.
CONCLUSION: Surgical treatment is safe and effective for orbitalzygomatic complex fracture. Early operation will obtain more satisfied results.
KEYWORDS:orbitalzygomatic complex;fracture;sugery
0引言
颧骨和上颌骨是面中部的主要骨骼，共同构成骨性眼眶的外壁和下壁，两者骨折移位将造成眼眶容积、外形和视功能的改变，称为眶颧复合体（orbitozygomatic complex,OZC）骨折。OZC骨折主要由外伤引起，其发生率约占面中部骨折的18%～40%[1]。随着我国交通和工业的发展，OZC骨折的发生率呈逐年上升趋势。OZC解剖位置和结构复杂，损伤后导致严重的眼球内陷和眼眶移位，单纯眶壁缺损修复和眶内充填人工材料往往不能充分矫正。同时OZC损伤后多数患者伤情较为复杂，早期诊断和处理需有经验的眼眶外科医师和口腔科医师协同进行，如早期处理不当或不予处理，则局部骨折端产生错位愈合，造成眼眶和面中部畸形、眼球移位和复视，手术难度更大。本文系统回顾1999 01/2006 05在我院眼科住院手术并有长期随访结果的45例眶颧复合体骨折合并眼球内陷患者，分析其手术方案及其疗效。
1对象和方法
1.1对象 回顾分析199901/200605我院眼科住院手术并有长期随访结果的45例（45眼）OZC骨折患者。病例选择标准：(1)我院眼科住院患者，同一治疗小组完成手术。(2)单侧OZC骨折，眼球内陷(>3mm)和复视患者，CT扫描和三维重建证实为OZC骨折。对侧作为正常对照。(3)手术时间6d～16mo，术后随访时间12～30mo。45例患者中男34例（76%），女11例（24%），右眼15例，左眼27例，年龄17～53（平均30.6）岁。外伤原因分别为交通事故20例（57%），打击伤8例（23%），爆炸伤5例（14%），挤压伤2例（6%）。临床主要表现为眼球内陷、眼球运动障碍、复视、眼眶向下方移位、眶下神经支配区麻木、颧部异常突起和面中部塌陷，严重者伴有张口受限和咬合畸形。Zingg等[1]于1992年提出颧骨骨折分类，其中A型为不完全性颧骨骨折，颧骨无移位；B型为完全性颧骨骨折伴颧骨移位；C型为多发性粉碎性骨折。根据Zingg分类法，45例患者中A型14例，B型26例，C型5例。
1.2方法
1.2.1手术时间 45例患者中早期手术（外伤3wk内）行矫正手术的有11例（24%），其中A型骨折2例，B型6例，C型3例。晚期手术（外伤4wk以上）行矫正手术的为34例（76%）。
1.2.2手术切口 根据OZC骨折的范围选择手术切口。分别采用下睑睫毛下切口、眉弓外侧切口、冠状切口和口内前庭沟切口。A型患者颧骨的3个支柱即额突、颞突和上颌突未同时发生骨折，颧骨无移位，因此选择下睑睫毛下切口和眉弓外侧切口可充分暴露骨折部位。B型和C型患者颧骨的4个支柱均发生骨折，颧骨向下方移位，采用下睑睫毛下切口联合眉弓外侧切口可暴露骨折部位，如患者有张口受限，还需联合口内前庭沟切口进行手术。对于颧骨移位较大或伴有颧骨体骨折的患者采用冠状切口、下睑切口联合前庭沟切口手术入路（表1）。
1.2.3眶缘重建 切开皮肤、分离皮下组织及肌肉，切开骨膜，于骨膜下进行彻底分离，完全暴露眶外侧、颧弓和骨折错位部位。下睑睫毛下切口暴露眶下缘的颧颌缝处骨折，内切口暴露上颌结节处的颧颌缝骨折和颧颞缝骨折，外侧眉下切口暴露颧额缝处骨折。如颧弓骨折错位和张口受限严重，则加耳前切口暴露颧颞缝骨折、颧弓骨折和颞颌关节。对于早期手术患者，骨折错位处未愈合，分离后直接复位。对于晚期手术患者，骨折处已错位愈合，应用微型电锯（德国Medicon，EC100）截断骨折处的错位愈合，用骨挫将骨折块摇动，使整个骨折块游离移动后，将截断的骨块向上、向内或向外旋提，将错位的颧骨及上颌骨恢复至正常解剖位置。应用钛钉和钛板[德国Medicon，国药管械（进）2006第3461278号]固定眶下缘的颧颌缝、上颌结节处的颧颌缝、颧额缝、颧颞缝和颧弓，恢复眼眶正常形状，尤其是眶口形状。眶下缘选用1.0～1.2mm微型钛板，额颧支柱选用1.5～1.7mm小钛板，颧上颌支柱选用2.0mm小钛板。
1.2.4眶壁重建 在OZC复合体骨折块复位和固定前，将疝入到上颌窦和筛窦以及嵌顿在骨折缝的软组织完全复位。依据眶壁缺损的形状和大小，将高密度多孔聚乙烯片[Medpore,美国porex surgical，国药管械（进）2002第3461356号]、羟基磷灰石骨片[hydroxyapatite, HA,北京意华健科贸有限责任公司，国食药监械（准）字2005第3461259号]修剪成适当的形状和大小填充骨缺损区，修复眶壁缺损，材料用医用胶[北京福爱乐科技发展有限公司，国食药监械（准）字2004第3650308号]固定。观察眼球复位情况，要求术中达到眼球突出度轻度过矫2mm左右。用2.5g/L氯霉素液眶内冲洗，被动牵拉试验，观察软组织嵌顿和眼外肌运动情况。用50可吸收线间断缝合骨膜和皮下组织，5 0丝线连续缝合皮肤。
表1 OZC骨折患者手术入路（略）
表2 眼球内陷的手术疗效（略）
术后观察和随访：（1）术后静脉滴注抗生素和糖皮质激素3～5d ,术后2d开始眼球运动锻炼。（2）术后1，3，6，12，18mo进行随访，观察裸眼视力和矫正视力、眼球突出度、及复视情况，复查CT，评价手术效果。
2结果
2.1总体治疗效果 患者45例术后均未发生明显视力下降和视力丧失，术后3mo复查31例（69%）患者的最佳矫正视力得到2行以上的提高。术后所有患者眼球内陷和眼眶畸形得到矫正，无严重并发症发生。术后随访过程中，45例患者效果稳定，结果满意。
2.2眼球内陷矫正
2.2.1疗效评定标准 轻度眼球内陷：1～2mm；中度眼球内陷：3～4mm；重度眼球内陷：5～6mm。
2.2.2疗效评定结果 术前中度眼球内陷18例，重度眼球内陷27例。术后早期眶内软组织肿胀，表现为眼球轻度突出，术后2wk肿胀消退，眼球突出度基本稳定。随访6mo，所有病例眼球内陷程度均在2mm以内（表2）。早期手术组和晚期手术组骨折类型构成比经统计学分析无显著差异（P=0.12）。早期手术的11例患者中10例患者眼球内陷矫正满意，术后2wk和术后6mo均无眼球内陷。早期手术组眼球内陷的矫正疗效优于晚期手术组(t=2.13，P=0.04)。
2.3面部外形矫正
2.3.1疗效评定标准 I级：双侧颧面部对称，眼眶无塌陷和下移。II级：双侧颧面部基本对称，眼眶下移2mm以内。III级：双侧颧面部不对称，眼眶塌陷或下移2mm以上。
2.3.2疗效评定结果 本组45例患者术前均为III级，术后外形得到明显改善，双侧基本对称，眼眶塌陷基本矫正，眼眶下移均在2mm以内，其中术后面部外形I级为27例，II级为18例。早期手术的11例患者术后面部外形均为I级，早期手术组眼眶畸形的矫正疗效优于晚期手术组(P=0.002)。
2.4复视矫正 我们依据复视程度及其对视功能的影响，将复视分为Ⅲ级：I级：周边视野复视（大于15°）；II级：正前方及阅读位（向下小于15°）无复视，其余方向复视；III级：正前方及阅读位（向下小于15°）复视。术前45例OZC骨折患者中，除去骨折侧矫正视力低于0.3的患者9例和无复视的患者12例，其余患者24例中，I级复视6例，II级复视8例，III级复视10例。术后6mo，复视治愈10例（无复视），改善8例（复视程度下降一级或以上,但仍有复视），无变化6例（复视程度不变）。
图1 B型OZC骨折术前 A:左眼OZC骨折，眼眶塌陷，向下方移位3mm,眼球内陷6mm;B:CT冠状位示左侧颧额缝、颧颌缝骨折;C:CT三维重建示左颧弓下移、下眶缘缺损（略）
图2 B型OZC骨折术后 A:术后眼球内陷充分矫正;B:CT冠状位显示颧弓复位固定和眼眶充填术后，眼眶容积与对侧基本对称;C:CT三维重建示术后眼眶外形与对侧基本对称（略）
2.5并发症 术后所有患者均未发生下睑退缩、巩膜暴露、材料植入后感染、排出及移位等并发症。
2.6典型病例 患者男，42岁，因车祸导致左眼外伤3mo就诊。体检发现有眼眶塌陷，向下方移位3mm,眼球内陷6mm，眼球上转受限，正前方及上方有复视，张口轻度受限。CT清楚显示左侧颧额缝，颧颌缝骨折，下眶缘缺损，颧弓下移，诊断为B型OZC骨折（图1）。采用眉弓外侧切口、下睑睫毛下切口联合前庭沟切口行颧弓复位固定、眼眶重建眼球内陷矫正术。术后眼球内陷充分矫正，眼眶外形与右侧对称，正前方无复视，视力检查同术前，张口受限得到有效矫正（图2）
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