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3讨论
3.1治疗原则 OZC骨折是一种常见的以颧骨为中心的面部骨折。颧骨骨体坚硬，本身不易发生骨折，骨折主要发生于相邻骨连接处，如颧额缝和颧上颌缝。颜面部受外力作用后，颧额缝和颧上颌缝发生骨折，整个颧弓向外、下移位，不但累及眶外缘、眶底、眶下缘引起眼眶畸形，还导致眼眶位置下移，眶腔容积扩大，产生眼球内陷、运动受限、复视等一系列视功能障碍。OZC骨折的治疗原则是：（1）恢复眶颧复合体的正常解剖位置；（2）眼眶重建矫正眼球内陷和复视；（3）建立良好的咬合关系，矫正张口受限。其中颧骨复合体精确的解剖复位是治疗的关键。
3.2手术时机 对于OZC骨折的手术时机，我们认为手术在伤后越早进行效果越好。Vriens等[2]指出OZC骨折后严重眶面部畸形的产生与伤后早期处理不当或不予处理，局部骨折端产生错位愈合密切相关。受伤早期局部软组织肿胀和血肿往往会掩盖骨折征象，诊断和处理通常需要有经验的眼眶外科医师和口腔科医师协同进行。OZC骨折后的早期修复，骨折块易于复位，软组织瘢痕尚未形成，疗效较好。但是由于造成OZC骨折的外伤多为多器官的复合性外伤，或者受伤后当地医疗条件不允许进行OZC骨折修复，因此大多数OZC骨折的整复手术多在晚期进行，由于骨折局部已经错位愈合，眼眶内外软组织瘢痕形成，手术矫正难度更大。本组45例患者中仅有11例患者受伤后2wk内来我院就诊并接受早期矫正手术，从手术效果特别是眼球内陷的矫正来看，早期手术患者的疗效更优于晚期手术患者。
3.3手术切口 矫正OZC骨折常用的切口有眶下缘切口、冠状切口、下睑皮肤切口等，我们认为切口选择应根据受伤时间、骨折类型、功能障碍和面部畸形等综合考虑，联合切口更能充分暴露骨折部位，有利于固定修复。下睑睫毛下切口可暴露眼眶内侧壁、下壁、及眶下缘和颧颌缝，且切口隐蔽，术后瘢痕不明显，是修复OZC骨折特别是A型骨折的常用切口。本组45例患者均采用下睑睫毛下切口为手术入路，其中9例A型骨折患者采用单纯下睑切口进行手术，术后获良好治疗效果。本组病例中32例（71%）患者采用眉弓外侧切口、下睑睫毛下切口和/或前庭沟切口入路手术，我们认为该联合切口对于B型和C型OZC骨折是较为理想的手术入路。眉弓外侧切口联合下睑睫毛下切口或前庭沟切口的优点是术野暴露充分。眉弓外侧切口可较好地暴露颧额缝；延伸至外眦部的下睑睫毛下切口不仅能直接暴露眶下缘和眶底，且经潜行分离，可上达眶外壁和颧额缝，内至内眦，向外延伸到颞骨颧突；前庭沟切口可充分暴露颧上颌缝。术者在直视下开放复位,轻松地截断整个颧骨并将其旋提复位，在其两端放置微型钛板固定，骨折整复迅速，钛板固定便捷，可同时进行眼眶重建眼球内陷的矫正。该组切口位置较为隐蔽，又不易损伤面神经的分支，易为患者接受，通过前庭沟切口更能有效恢复咬合功能，矫正OZC骨折后张口受限畸形。当颧骨体发生明显移位和旋转并且颧骨体粉碎性骨折，经头皮冠状切口具有明显的优越性[3]。此法术野显露较完全,手术便利,面部无切口，但头皮手术切口长、创伤大,术中翻开皮瓣时可能损伤面神经颞支。本组病例中的C型3例OZC骨折采用冠状切口手术入路，B型2例OZC骨折患者因骨折范围较广泛，患者要求面部不留疤痕，因此采用冠状切口入路。
3.4骨折复位固定 OZC骨折固定方法种类繁多，早期主要有骨间钢丝结扎、克氏针固定等。由于OZC骨折后有关肌组织对骨折端的应力改变，会产生相反的拮抗力，导致骨折部分发生再移位，因此传统固定方法往往不能起到很好的效果。我们对颧骨的复位采用微型钛板坚强内固定术，明视下操作，不但能坚固固定，对抗肌组织拮抗力,提高稳定性，而且克服了以往固定方法只能从一个轴线上进行固定及不能充分矫正断骨的移位和扭转的缺点，有利于骨折的准确复位和术后稳定，并可减少感染的发生率。微型钛板易于塑形、牢靠稳定、固定良好、生物相容性和抗腐蚀性强,有效避免了传统技术可能复位不准或术后可能再移位的弊端[4]。对本组45例患者的临床资料分析表明,颧弓准确复位不仅可恢复面中部眶架的完整性，也为眼眶重建和眼球内陷的充分矫正提供了解剖基础，因此颧弓应首先被固定。对于A型骨折，我们采用在骨折断端复位固定。对于B型和C型骨折，由于颧弓骨折后移位或旋转，我们选择在解剖复位(新鲜骨折)或接近解剖复位(陈旧骨折)的基础上进行四点固定，即采用眶下缘的颧颌缝、上颌结节处的颧颌缝、颧颞缝和颧弓四点固定。既往手术都采用三点固定（颧额缝、眶下缘和颧弓）[5]，本研究表明建立于三角形稳定性基础上的四点固定能充分恢复OZC复合体的稳定性，更有利于恢复面中部对称的解剖结构，矫正眼眶畸形和下移，长期随访效果稳定。
3.5眶壁重建 眼球内陷和复视是OZC骨折的主要症状。导致眼球内陷的原因是：（1）颧骨外、下移位，眶底骨折后眶腔容积扩大；（2）软组织疝入骨折处，眶内容物减少。颧弓的解剖复位、眼眶重建、建立正常的眶腔容积是矫正眼球内陷和改善复视的有效方法。眼眶重建方法应满足以下要求：（1）恢复眼眶骨结构的完整性；（2）复位眶内容，解除眼肌嵌顿，矫正复视与眼球内陷。修复眼眶骨折和矫正眶腔扩大，必须应用生物材料眶内充填来矫正扩大的眶容积。影响眼球内陷晚期手术疗效的重要原因是眶内植入材料的数量不足，不能矫正眼眶容积的增加量[6，7]。因此，对于OZC骨折后并发重度眼球内陷患者进行眼眶重建眼球复位手术时，在不引起眶压过度增高的情况下，我们要求术中眼球突出度过矫2mm，以抵消眶内软组织肿胀所带来的眼球内陷充分矫正的假象。
3.6视功能改善 复视产生原因为眼外肌肿胀和直接损伤以及眼外肌和软组织嵌顿。眼外肌肿胀和损伤所致复视随时间延长而逐渐恢复，眼外肌嵌顿产生的复视随时间延长不发生改变和很小改善，需要手术治疗。本组24例患者术前均存在眼外肌嵌顿引起的不同程度的复视。骨折早期手术能及时松解和复位嵌顿的软组织和眼外肌，改善复视症状。本组病例中早期手术患者的复视均得到完全矫正。晚期眼眶手术矫正复视的作用有限，因为嵌顿的眼外肌瘢痕形成，即使复位也不能完全恢复功能，因此复视和眼球运动障碍的晚期矫正主要选择眼外肌手术。
【参考文献】
1 Zingg M, Laedrach K, Chen J, et al. Classification and treatment of zygomatic fractures: a review of 1025 cases. J Oral Maxillofac Surg 1992;50(8):778790
2 Vriens J, Vander GH, Moos KF, et al. Infraorbital nerve function following treatment of orbitozygomatic complex fractures. A multitest approach. Int J Oral Maxillofac Surg 1998;27(1):2732
3 Kovács AF, Ghahremani M. Minimization of zygomatic complex fracture treatment. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30(5):380383
4 Ellis E 3rd, Kittidumkerng W. Analysis of treatment for isolated zygomaticomaxillary complex fractures. J Oral Maxillofac Surg1996; 54(4):386400
5 Jensen J, Pedersen SS, Christensen L. Rigid fixation in reconstruction of craniofacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 1992;50(6):550554
6李琳玲,姜发纲,周霞,等.Medpor在眼眶爆裂性骨折整复中的应用.国际眼科杂志 2008;8(2):412413
7王斌,陶廷富,朱兴中,等.眼眶骨折的临床治疗分析.国际眼科杂志 2006;6(6):14501452 上一页 [1] [2] |
