【摘要】 探讨囊膜上挤切劈核法在白内障超声乳化手术中的应用。方法：年龄相关性白内障249例（289眼）随机分为囊膜上挤切劈核（crushandchop）组125例（147眼）和囊袋内拦截劈核(stopandchop)组124例（142眼）。分别在囊膜上和囊袋内原位采用挤切劈核和拦截劈核技术进行白内障超声乳化术。记录术中平均超声能量（AP）、实际超声乳化时间（U/S time）、累积能量复合参数（AECP）、术中术后并发症、术后1d、1wk视力和术后1d角膜水肿等情况并进行比较。结果：将两组中同级核硬度的亚组进行比较，囊膜上挤切劈核组的AP、U/S time、AECP均低于拦截劈核组，差异有显著性；且前者角膜水肿均轻于后者。两组术后1d裸眼视力囊膜上挤切劈核组优于拦截劈核组，术后1wk两组最佳矫正视力无差异。晶状体后囊膜破裂在囊膜上挤切劈核组有1眼，拦截劈核组中有3眼,无其他严重手术并发症。结论：囊膜上挤切劈核法操作简便,易掌握,且安全、有效。
【关键词】 白内障 劈核 囊膜上超声乳化
0引言
1967年Kelman发明的超声乳化吸除白内障手术经过近四十年的发展和变革，已日趋完美。然而，从现代囊外手术转变为超声乳化手术并非易事。近三年来我们采用囊膜上挤切劈核超声乳化技术，实践证明，该法较囊膜内常用的劈核超声乳化技术更简便，所用能量更低，时间更短，并发症少，现介绍如下。
1对象和方法
1.1对象
200501/200701间，选择于我院就诊的年龄相关性白内障患者249例（289眼），年龄57～85(平均68.4)岁，排除患有角膜病变、青光眼、高度近视眼底病变、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑病变和葡萄膜炎等眼部并发症者。随机分为囊膜上挤切劈核组125例（147）和拦截劈核组124例（142眼）。根据Emergy[1]核硬度分级标准，囊膜上挤切劈核组核硬度为Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ级的分别为38眼，86眼，23眼，拦截劈核组核硬度为Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ级的分别为36眼，84眼，22眼。
1.2方法
所有手术均由同一个医生完成，使用AMO公司的Sovereign超声乳化仪，采用脉冲模式释放能量。具体参数设置为：超声乳化能量上限为50%，负压为250～300mmHg(1mmHg=0.133kPa),流量为26～28mL/min。
采用球周麻醉，上方巩膜隧道切口，连续环形撕囊，直径为5～6mm，BSS充分水分离。在囊膜上挤切劈核组中，15°超乳针头斜面向下进入前房，在核中心将针头埋入核内3/4厚度，停止乳化利用负压吸引固定晶状体核，并轻轻将核从囊袋内旋出于囊膜上，用chopper绕过核的赤道部位于核下，将侧刃与超乳针头相对应，利用挤和切的方式将核碎成2块以至于6～8块，逐一用chopper将小核块固定于乳化针头吸入孔处，在高负压状态下辅以推、塞、捣碎以助其吸除。拦截劈核组中，在撕囊直径范围内，刻出一条深达1/2或2/3晶状体厚度的槽，90°旋转晶状体核，将乳化针头和chopper伸入到槽的底部，分别抵到槽壁，轻轻用力将核一分为二，再旋转已劈开的1/2晶状体核，将乳化针头埋入并固定核，chopper伸入到赤道侧，呈拦截劈开，重复劈核动作，乳化吸出碎核片。两组均运用灌注/抽吸将残留的皮质吸除干净，植入丙烯酸酯折叠式人工晶状体。观察项目：（1）超声能量相关参数：平均超声能量（AP）、实际超声乳化时间（U/S time）和累积能量复合参数（AECP）。（2）术中术后并发症情况。（3）术后1d裸眼视力（UCVA）和术后1wk最佳矫正视力（BCVA）。
统计学处理：本研究采用t检验、 χ2检验对数据进行统计学处理。
2结果
2.1超声能量
对2组中晶状体核硬度分别为Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ级的白内障患者进行比较，囊膜上挤切劈核组其AP、U/S time、AECP均低于拦截劈核组，其差异有统计学意义，见表1。表1两组不同硬度核白内障患者超声能量参数比较 (略)
2.2术后视力
患者2组术后视力均有提高，术后1d UCVA和术后1wk BCVA比较见表2。表2两组患者术后视力分布比较 (略)
2.3角膜水肿
根据Olson[2]提出的主观角膜水肿分级法，0级：角膜上皮无水肿或后弹力层无皱褶；+：轻度后弹力层皱褶或创口周围角膜水肿；++：明显的后弹力层皱褶或创口周围角膜水肿，或片状角膜水肿但仍可看清虹膜纹理。2组患者术后1d角膜水肿比较见表3，其差异有统计学意义，术后1wk复查2组患者角膜水肿均消退。
2.4 其他并发症
晶状体后囊膜破裂在囊膜上挤切劈核组中有1眼，拦截劈核组中有3眼，术中均于睫状沟内植入后房型人工晶状体。术中术后无其他严重并发症发生。表3两组患者术后1d角膜水肿情况比较（略）
3讨论
囊膜上超声乳化的优点：目前超声乳化的主流手术是囊袋内原位超声乳化，其手术技巧多样，主要体现在核的处理上，包括分而治之、拦截劈核、乳化劈核等[36]。这些方法由于受囊袋内操作空间的限制，技术要求相对较高，学习曲线长，而且有较多并发症如：后囊膜破裂、悬韧带损伤、离断等。1997年，Maloney等[7]提出了囊袋上超声乳化技术，利用囊上相对较大的操作空间，使得碎核更为容易，大大缩短了超声时间，也减低了操作难度。同时，囊膜上超声乳化过程中，由于远离后囊膜，且有晶状体皮质的保护，加上视野清晰，明显降低了后囊膜破裂的发生率，同时最大程度地减少了对悬韧带的损伤。
挤切劈核法的优点：挤切劈核法属于手法机械碎核，利用超乳针头和chopper的机械力在囊袋上完成主要的劈核、碎核、塞核操作，将chopper置于晶状体核块下，与超乳头协同作用，可有效的固定晶状体核，减少核块的移动和旋转，避免其对角膜内皮的机械性损伤，同时有利于核块的堵塞，有效避免前房浪涌现象的发生。并以高负压吸除碎核，当碎核在超乳针头口全堵，负压达到峰值仍不能吸除时，可短暂使用超声乳化予以吸除，这样可大大降低超声时间和减少超声能量，使之对眼组织的损伤也相应减少。
囊膜上挤切劈核法超声乳化手术的注意点：在具体操作时应注意以下几点: (1)术前充分散瞳。在散大状态的瞳孔区内操作, 注意避免损伤角膜内皮及虹膜,小瞳孔很难将晶状体核脱离囊袋并容易损伤虹膜,同时也使环形撕囊困难。(2)充分的水分离可以松解晶状体核与皮质床的粘连;减少晶状体核直径和厚度,使晶状体核脱离囊袋。(3)保持足够的前房深度，浅前房容易使手术失败，手术过程中，超乳头的操作几乎始终水平于虹膜的瞳孔区内的囊膜上进行。(4) 采用高负压吸引及低能量超声技术。高能量超声产生的热量可导致角膜内皮及邻近组织受到损伤,因此采用高负压吸引来弥补低能量超声的不足。（5）粘弹剂的正确使用（填满前房），在核拖至囊膜上时注意保护内皮，注意核和器械对内皮的机械性损伤，最大程度的减少对角膜内皮的损伤。
超声波对眼组织的影响除了超声源距眼组织的距离外，主要取决于时间和能量两个参数[8]。在我们的手术中，超乳针头距离角膜内皮较近，碎核片与内皮的机械性接触几率大，对角摸内皮的损伤可能大于囊袋内原位超声乳化，但由于我们采用的囊膜上挤切劈核法明显减少了超声时间和能量，对角膜内皮的损伤仍显较轻。2组患者中，囊膜上挤切劈核组其U/S time、AP及AECP均明显低于拦截劈核组，从而使角膜水肿的发生率亦相对较低，术后1d裸眼视力也较拦截劈核组明显提高。Jorge等[9]的一项前瞻性随机分组的临床试验显示前房超声乳化（phacoout）与囊内拦截劈核超声乳化在超乳能量时间比、术后眼内炎症、角膜水肿、内皮细胞丢失率等方面没有明显区别。现在，由于器械的进展、优质粘弹剂的应用以及对超声乳化技术的更好的理解使得囊膜上超声乳化更为安全和方便。
由于拦截劈核法是较难掌握的，其中之一在于chopper的准确位置难以把握，如果小瞳孔和核边缘看不清的时候，就更困难。将超乳头深埋入核内足够深度以对核产生足够的控制力，这样的操作对初学者来讲是比较难学习的。再者，由于没有足够的空间，在应用拦截劈核法超乳技术时第一块核去除也是很困难的，因为它需要额外的空间来去除核块。相比之下，我们的方法可以容易克服这些难点，同时又有效减少了超声时间和能量，降低了术中后囊膜破裂的发生率，较之囊袋内乳化更为安全和容易掌握。
【参考文献】
1 Emery JM, Little JH. Surgical techniques,complications and results in phacoemulsification and aspiration of cataracts. St. Louis, MO CV Mosby:1979:4548
2 Olson RJ. Clinical experience with 21gauge manual micro phacoemulsification using Sovereign White Star Technology in eyes with dense cataract. Cataract Refract Surg2004;30(7):168172
3张振平.晶状体病学.广州:广东科技出版社 2005:145150
4高波,袁铸,张贻转.双向劈核法在硬核白内障超声乳化手术中的应用.国际眼科杂志 2007;7(2):516517
5晏世刚,黄慧君,何建华,等.晶状体核赤道劈裂法超声乳化临床分析.国际眼科杂志 2006;6(5):11461147
6余洪华,邓金印.小切口同轴双侧劈核在白内障手术中作用的临床研究.国际眼科杂志 2005;5(3):468470
7 Maloney WF, Dillman DM, Nichamin LD. Supracapsular phacoemulsification: a capsulefree posterior chamber approach. J Cataract Refract Surg1997;23(3):323328 |
