1病例报告
患者，女，52岁，高度近视30+a逐渐加深,因右眼戴镜视力下降4+a，左眼戴镜视力下降1+a,于200507在我院门诊诊断为双眼高度近视,并发性白内障。检查：视力：右眼：0.02，戴镜矫正无提高，左眼：0.02，戴自镜矫正0.1，测眼压右眼14mmHg，左眼15mmHg，双眼晶状体核呈棕黄色混浊，眼底：见玻璃体混浊，视盘边界清楚，色正常，萎缩弧（+），视网膜豹纹状改变，后极部萎缩，累及黄斑。200609来我院复查，散瞳后验光：右眼25.00DS→0.1，左眼25.00DS→0.1，余检查同前，以双眼高度近视，并发性白内障收入院，双眼拟行Phaco+IOL+囊袋张力环植入术。于20050929/20051010先后在表麻下行右眼及左眼的Phaco+IOL手术，右眼术中见悬韧带松弛明显，后囊膜破裂，切除前段玻璃体，未植入囊袋张力环，左眼后囊膜完整，顺利植入深圳艾格生产的EYEGOOD囊袋张力环，术中双眼均植入Alcon公司的MA60MA型折叠人工晶状体，术后双眼裸眼远视力均恢复到0.6，眼压：右眼14mmHg,左眼19mmHg。术后第12d，左眼突感视物模糊，来院检查，见角膜水肿，前房中深，测眼压右眼16.3mmHg，左眼37.3mmHg，给予Diamox 0.25g，3次/d口服，噻吗心胺加沐欣点眼，停用典必殊眼水，改用普南扑灵眼水治疗，3d后眼压恢复正常自行停药。1wk后又诉左眼异物感，测眼压右眼13mmHg，左眼28.3mmHg，使用沐欣眼水及Diamox 0.25g，3次/d口服治疗2d后眼压正常，1wk后眼压再次升高，右眼14.3mmHg，左眼36.7mmHg，给予同前降眼压治疗，20号复查，左眼压43mmHg，此时已是术后40d，眼压升高近1mo，药物治疗效果不佳，尽管前房无明显变浅，仍考虑人工晶状体眼恶性青光眼可能，于表麻下行左眼YAG激光后囊膜切开5mm×5mm，同时切开玻璃体前界膜，用10g/L阿托品眼膏点眼，激光术后1d，左眼压32mmHg，口服Diamox 0.25g，3次/d，静滴200g/L甘露醇250mL，激光术后2d复查眼压同前，左眼瞳孔药物性散大6mm×6mm，人工晶状体居中，后囊正中切开5mm×5mm，考虑为囊袋张力环引起的眼压升高，于11∶22在表麻下顺利取出囊袋张力环，并行前段玻璃体切除及虹膜周边切除，术后人工晶状体位置正，给予典必殊眼水抗炎及降眼压(用药同前)治疗。术后1d（11∶23）左眼压33mmHg，继前治疗，术后3d左眼压19mmHg，停用Diamox及甘露醇治疗，术后5，6，8d复查左眼压分别为26.7，33，24mmHg，加用乐青点眼，术后0.5mo时左眼压22.7mmHg，停用典必殊眼水，改用普南扑灵眼水，术后3wk左眼压23.5mmHg，术后1mo左眼压21.7mmHg， 观察1wk后眼压同前，停用沐欣，乐青，噻吗心胺眼水，改用20g/L美开朗眼水点眼，1wk后左眼压15.3mmHg，停用所有药物观察3mo，眼压在13.3～15.3mmHg，右眼压始终正常。
2讨论
恶性青光眼，又称睫状环阻滞性青光眼，在白内障摘除术联合或不联合人工晶状体植入术时，为一罕见并发症，有时双眼可同时发生。这些患眼可有或没有青光眼病史及滤过性手术史，常规白内障摘除术后所发生的恶性青光眼，若术中伴有玻璃体丢失则不会发生。恶性青光眼具有下列共同特征：前房普遍变浅或消失，眼压升高或正常，局部缩瞳剂治疗无效，局部散瞳睫状肌麻痹剂治疗可有效地缓解病情，对特殊的玻璃体治疗反应佳，Nd:YAG激光击穿玻璃体前界膜能有效治疗有晶状体眼，无晶状体眼或人工晶状体眼的恶性青光眼。没有瞳孔阻滞。本病的共同病理生理结果，即各种诱因使易感眼的正常房水向前排流过程受阻，造成房水错向流动（向后逆流），房水潴留在玻璃体腔（腔内，后方和旁恻）的恶性循环过程。青光眼可出现在白内障摘除术后任何时期。中期（3～30d）眼压升高多见于恶性青光眼［1］。
此患者除前房深度正常，没有变浅或消失外，其余均符合上述描述，双眼手术，右眼因发生玻璃体丢失，术后眼压一直正常，未出现恶青表现，左眼术中无玻璃体丢失，术后12d开始眼压升高，常规药物治疗无效，采用Nd:YAG激光切开后囊膜及玻璃体前界膜以及行前段玻璃体切除术1wk后，眼压逐步恢复正常。
此患者左眼术中除植入人工晶状体外，因高度近视原因还植入了一个囊袋张力环。高度近视眼并发白内障患者往往悬韧带松弛，这些患者眼轴都比较长，囊袋都比较大，在没有晶状体脱位的情况下，使用囊袋张力环，可以减少囊袋的皱缩引起的人工晶状体偏位或倾斜［2-8］，可使患者发生视网膜脱离的机会减少。故我院在高度近视眼并发白内障手术中常规使用囊袋张力环，至今已成功植入200余例，仅发现此1例患者术后眼压无法控制。恶性青光眼房水排流受阻部位处于睫状环区域，即睫状突与晶状体赤道部或玻璃体前界膜的同位接触或粘连。完整增厚的后囊膜与前界膜以及人工晶状体,可能作为一个屏障阻碍了房水向前流动［1］。此患者高度近视，晶状体悬韧带松弛，可能使睫状突前旋，加上囊袋内植入囊袋张力环撑开囊袋，可能更加重了睫状突与晶状体赤道部的粘连，使房水前流受阻而逆流入玻璃体腔中，导致恶性青光眼发生。因第二次手术行前段玻璃体切除时同时取出了囊袋张力环，所以到目前为止，囊袋张力环的植入与恶性青光眼的发生有无关系，以及其后的治疗中是否需要取出囊袋张力环，这还有待于临床上的进一步观察和证实。
【参考文献】
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