【摘要】 目的：分析新型隐球菌性脑膜炎患者的眼部临床特征。方法：回顾性分析经病原学确诊的新型隐球菌性脑膜炎患者20例的眼部病变特点以及颅内压与视盘水肿的关系。结果：20例患者中主诉中出现视物模糊者4例占20%；出现视盘水肿的9例占45%；眼球活动受限6例占30%；另外有2例患者出现单眼视神经萎缩占10%；1例出现瞳孔对光反射迟钝占5%。就诊时颅内压高组有7例出现视盘水肿占47%，颅内压正常组有2例出现视盘水肿占40%，两者无显著性差异。结论：新型隐球菌性脑膜炎患者中有90%出现了眼部症状。双眼视物模糊、视盘水肿是最常见的表现。新型隐球菌性脑膜炎患者病情迁延反复，视盘水肿并不能随着颅内压的降低迅速消退，严重者可能导致视神经萎缩。对由新型隐球菌性脑膜炎引起的视盘水肿应该积极治疗。
关键词：新型隐球菌性脑膜炎/并发症；眼部疾病；视盘水肿
0引言
新型隐球菌性脑膜炎（cryptococcal neoformans meningitis，CNM）是一种条件致病的真菌性脑膜炎。起病隐匿，病情迁延，可伴有多种眼部症状。过去新型隐球菌性脑膜炎在颅内感染中所占的比例很小、且死亡率高。因而对其合并的眼部表现并未受到重视。近几年来新型隐球菌性脑膜炎的发病率不断增加，因此我们对解放军总医院神经内科在200301/200701期间收治的20例新型隐球菌性脑膜炎患者的临床资料以及合并的眼部表现特点进行总结，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 回顾分析解放军总医院神经内科在200301/200701期间收治的20例新型隐球菌性脑膜炎患者的临床资料。患者中男9例，女11例，男女比例1∶1.2。年龄10～62（平均39±19.6）岁。伴有基础疾病11例占55%，其中慢性乙型肝炎、肝硬化4例占20%；恶性淋巴瘤骨转移1例占5%；肺结核3例占15%；原发性血小板减少性紫癜1例占5%；慢性肾小球肾炎、肾功能衰竭2例占10%。发病前有鸽子接触史患者2例占10%。确诊前病程20～120d，平均就诊时间（53±12.6）d。
1.2方法 所有患者除临床症状和常规体格检查外，均经脑脊液涂片检查墨汁染色发现新型隐球菌确诊。所有患者行脑脊液检查，脑脊液压力升高15例占75%，压力最高达340mmH2O（1mmH2O=9.80Pa），平均292.5mmH2O。经眼科检查排除青光眼、白内障、视神经炎等眼部原发疾病。眼科检查包括裂隙灯显微镜、直接眼底镜、粗测视力视野、眼球活动度。根据患者脑脊液压力情况将患者分为颅内压升高组和颅内压正常组，对其视盘水肿情况进行分析，比较颅内压不同的CNM患者视盘水肿是否存在差异。
统计学处理：统计学分析由SPSS10.0软件完成，采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
患者20例中主诉均为头痛、呕吐，主诉中伴有眼部症状者4例占20%，均为视物模糊。90%患者出现了眼部症状。其中视盘水肿的9例（图1），占45%。复视、眼球活动受限6例占30%，其中外转功能受限4例，占20%；2例眼球上下活动受限占10%。另外有2例患者出现单眼视神经萎缩，占10%；1例出现瞳孔对光反射迟钝，占5%。就诊时颅内压高组有7例出现视盘水肿占47%，颅内压正常组有2例40%出现视盘水肿，两者无显著性差异(P>0.05，表1）。
图1 女性CNM患者双眼视盘水肿（略）
A:右眼,B:左眼
表1 颅内压与视盘水肿的关系（略）
χ2＝2.5 ，P=0.1138>0.05
3讨论
CNM是由于新型隐球菌感染中枢神经系统所致的脑膜和脑实质的亚急性或慢性炎症。新型隐球菌是一种广泛存在于土壤和鸽等鸟类粪便中的溶组织酵母型真菌，属于条件致病菌，对中枢神经系统有特殊的亲和力。在人群中传播主要依靠致病菌尘土，一般患者的呼吸道黏膜和肺组织首先感染，形成深部隐球菌病，在机体免疫力下降的基础上随血行播散，破坏血脑屏障和血脑脊液屏障，引起脑膜和脑实质的炎症，属于条件致病深部真菌病。CNM在我国各地均有散发病例，过去在颅内感染中所占的比例很小，并且死亡率高达25%～30%。虽然该病原体在中枢神经系统的感染可以单独发生，但多并发于全身性免疫缺陷性疾病和慢性衰竭性疾病［13］。因此近二十年来随着恶性肿瘤患者的生存时间延长、艾滋病发病率逐年上升、广谱抗生素的不断更新，CNM的发病率也不断增加。
通过我们的回顾发现，由于CNM的发病率低，呈亚急性起病，无明显诱因，早期症状亦无特异性，因此临床表现复杂常被忽视和误诊，国内报道新型隐球菌性脑膜炎误诊率为50%～100%［4］。并且病情迁延，大部分患者均出现了眼部症状，视盘水肿是最常见的症状，眼球活动受限也很常见。我们发现颅内压升高组出现视盘水肿的比率与颅内压正常组相比无显著性差异，这可能是由于急性期患者脑脊液压力轻度至中等程度升高，因此并非所有患者都出现视盘水肿；而经过治疗的患者虽然脑脊液压力降低至正常，但视盘水肿不能随之减轻，甚至可能造成视神经萎缩。另外由于目前缺乏特效药物，且健康宿主感染的隐球菌对抗霉菌药物治疗的反应较差，以及误诊和治疗不当，患者易出现纤维母细胞增生，最后脑膜胶原纤维化，使蛛网膜和软脑膜变厚或互相粘连，导致不可逆的神经核功能损害，引起眼球活动障碍和瞳孔对光反射障碍。
CNM是真菌性脑膜炎中常见的类型，但由于其发病率很低，我们仅总结了20例患者的临床资料，虽然在这些患者中没有以眼部症状作为首发症状的病例，但有4例约20%患者的主诉中出现了眼部症状，说明眼部症状对于该疾病来说比较重要。并且该疾病为亚急性起病，因此对于头痛伴有双眼视盘水肿的患者（图1），眼科医生应该考虑到该疾病。另外通过我们的回顾发现这一疾病对眼部功能的损害非常大，部分属于不可逆，并且发病率逐年上升，但目前国内外尚无相关文献报道因此应该引起眼科医生的重视。并且应该逐渐探索是否应该在全身治疗疾病的基础上给予局部干预，保护视神经功能、改善局部微循环、减少炎症反应，以期在治愈和控制原发病的前提下最大程度保护患者的视觉功能。
【参考文献】
1 Lortholary O, Poizat G, Zeller V, Neuville S, Boibieux A, Alvarez M, Dellamonica P, Botterel F, Dromer F, Chene G. Longterm outcome of AIDSassociated cryptococcosis in the era of combination antiretroviral therapy. Haematologica,2004;89(7):852856
2 Tanigawa M, Kimura M, Ichioka M,Saito K.A case of secondary pulmonary cryptococcosis complicating diabetes. J Jap Rerspiratory Society,2004;42(3): 272276
3 Pagano L, Fianchi L, Caramatti C, DAntonio D, Melillo L, Caira M, Masini L, Todeschini G, Girmenia C, Martino B, Cinieri S,Martino P. DelFavero A. Cryptococcosis in patients with hematologic malignancies. A report from GIMEMAinfection. Haematologica,2004;89(7): 852856
4郑维江,毕敏,童绥君,林青山.新型隐球菌性脑膜炎19例临床分析.临床神经病学杂志,2002;15(1):4243 |
