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3讨论
高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离形成的过程中，后巩膜葡萄肿和视网膜色素上皮萎缩，玻璃体后皮质或和黄斑前膜对黄斑部的牵引，是主要原因。而前膜及后皮质残留及内界膜的牵引是造成黄斑裂孔再开放的主要因素［5］。因此玻璃体切除手术中,玻璃体后界膜的完整剥离切除是手术成功的关键。曲安奈德是非水溶性的糖皮质激素，注射剂为微细颗粒的混悬液。TA注入玻璃体腔，颗粒吸附于玻璃体残留皮质，使玻璃体可视化，这样通过手术中的各种方法使玻璃体切除完全［36］。在所有手术眼中，术前已形成PVD的6例，其余9例在手术中人工PVD形成后切除玻璃体。高度近视眼患者玻璃体液化及后脱离发生时间较早［7］，从手术中发现，仍有部分患者未形成完全PVD，或在形成完全PVD后在视网膜形成更广泛前膜。在所有手术眼中，术前已形成PVD的6例，术中有5例出现广泛的曲安奈德着染。其余9例在手术中人工PVD形成后切除玻璃体，再次使用曲安奈德注入玻璃体内视网膜表面，也有6例出现2～4个象限的着染。范围从黄斑区一直到赤道区。将取出膜送病理检查，为视网膜前膜和玻璃体皮质组织。
在术中切除玻璃体后再进行眼内注射TA就能清楚看到，一个或几个象限的前膜或残留玻璃体着染。且分离，剥除困难，因粘连紧密，有3例在二，三级血管分支处形成撕裂孔。复发视网膜脱离的2例患者中发现，虽然第一次手术术中黄斑孔周围前膜，内界膜剥离，但由于下方及颞下方视网膜前膜的收缩牵引，使视网膜再脱离。因此认为在术中进行看似完全玻璃体切除之后，再次使用TA染色，可能发现残留后皮质或视网膜前膜，特别是黄斑区血管弓以外的膜组织，以避免PVR再形成，使视网膜脱离复发。在黄斑裂孔手术中，能否剥离内界膜是成功的致关重要的。在特发性黄斑裂孔的手术治疗中，玻璃体切除联合黄斑区前膜、黄斑裂孔周围内界膜剥除可以使裂孔闭合率达到95%～100%。在高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离中，同样的手术处理可以达到较理想的结果。但高度近视眼后巩膜葡萄肿及脉络膜萎缩使得黄斑裂孔闭合更为困难。而且高度近视眼黄斑区视网膜薄，剥除前膜及内界膜易碎。因此在手术中只对黄斑裂孔周围张力大，不剥除膜组织裂孔难以闭合的7眼行孔周围内界膜剥除。
OCT检查可以很好的反映手术前后黄斑裂孔解剖结构的改变，但因其对屈光间质和注视功能的要求，有一部分患者手术前不能进行检查。但在手术后的检查中，可以清晰看到所有黄斑裂孔闭合。7例黄斑孔径缩小，7例黄斑裂孔消失，但原裂孔处视网膜明显变薄，平均厚度为89μm。尽管高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离眼多数伴有黄斑区脉络膜萎缩灶或Fuck氏斑，视力极差，但从微视野手术前后结果对照来看，注视位置、光敏度、2°及4°注视稳定性多数有不同程度的改善。一定程度上提高患者生活质量和自理能力。在临床上较多的视网膜静脉阻塞或糖尿病性视网膜病变所致黄斑区水肿使用TA，玻璃体腔内注射，可以起到减轻水肿提高视力的效果［1，2］。使用TA预防治疗PVR及防止术后PVR再发生也已在临床上显示明确疗效［4，8，9］。术中使用TA后有极少量残留玻璃体腔内，沉积于视网膜表面，也起到了抗炎和抗增殖的作用。因此我们认为，在玻璃体切除手术使用TA：(1）可以多次使用，特别是在看似完全PVD形成，玻璃体切除之后，可以清楚地显现出残留玻璃体后界膜和视网膜前膜，使手术安全性提高。(2）体现其抗炎和抗增殖作用，同样有提高手术安全性作用。(3）减轻黄斑区视网膜水肿，有助于视力恢复。
【参考文献】
1 Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, et al. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology 2002;109:920927
2 Greenberg PB, Martidis A, Rogers AH, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for macular edema due to central retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol 2002;86:247248
3 Peyman GA, Cheema R, Conway MD, et al. Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plana vitrectomy. Retina 2000;20:554555
4 Sakamoto T, Miyazaki M, Hisatomi T, et al. Triamcinoloneassisted pars plana vitrectomy improves the surgical procedures and decreases the postoperative bloodocular barrier breakdown. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002;240:423429
5唐仕波，吕林，梁小玲,等.黄斑部疾病手术学.北京：人民卫生出版社2005:230231
6杜磊，刑怡桥，陈长征.曲安奈德辅助显示玻璃体切割术中残留的玻璃体后皮质.中国实用眼科杂志2006;7:719721
7赵东生.赵东生视网膜脱离手术学.上海科技教育出版社1999:2022
8胡建斌,余雨枫,林伟.玻璃体腔注射曲安奈德治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿.国际眼科杂志2008;8(2):316317 上一页 [1] [2] |
