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3讨论
限局性脉络膜血管瘤自然预后情况差，此类血管瘤在发病早期即可伴发浆液性视网膜脱离，可导致黄斑囊样变性，最终导致患眼失明。虽然近年来经瞳孔温热疗法（transpupillary thermotherapy，TTT）及光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）已广泛开展，对于限局性脉络膜血管瘤的治疗已显示出一定的疗效。但TTT在治疗限局性络膜血管瘤时须提高激光能量，以增加激光热效应从瘤体表面向瘤体内部的传导。因此，TTT在治疗脉络膜血管瘤的同时，也可造成其对应部位视网膜的损害,如视网膜神经感觉层萎缩、动静脉闭塞，加剧黄斑部瘢痕形成或黄斑脉络膜萎缩等。而PDT治疗价格昂贵，对于限局性脉络膜血管瘤的治疗效果有限[35]。
ICG作为染料已被用于眼底血管造影近30+，因为其具有分子量大、可与蛋白结合、对光敏感、吸收峰(805nm)与810nm半导体激光波长相近、皮肤光毒性低、组织靶向性高、生物分布和清除迅速、使用操作简单等特点，使ICG可作为光敏剂应用于治疗限局性脉络膜血管瘤。2001年Costa等[1]首先对灰兔脉络膜毛细血管层进行了ICG诱导的激光治疗，他们于静脉注射ICG后10s进行半导体激光(810nm)照射，结果发现，使用ICG和半导体激光可以选择性地在灰兔脉络膜毛细血管内形成与血管内皮结合的光栓从而阻塞血管，而视网膜结构不受影响，提示ICG可作为一种潜在的光敏剂应用于CNV治疗。为进一步探讨ICG介导PDT(ICGmediated photodynamic therapy，iPDT)的临床疗效，Costa等又对黄斑中心凹下有隐匿性CNV的2例年龄相关性黄斑变性患者进行了治疗，随访12mo，2例患者视力均提高3行；激光后1wk行眼底血管造影即显示CNV回缩；OCT证实视网膜下液吸收；无相关并发症出现。综合上述结论，Costa认为iPDT可以使CNV闭合，患者视力提高，有可能成为一种新的CNV治疗手段。后来，他们对该技术进行了改良，提出了吲哚青绿介导的光栓疗法(IMP)的概念[1,2]。
尽管TTT也是采用长时间、低能量的半导体激光连续照射，但其作用原理与IMP不同。在TTT过程中，吸收激光能量的中心是位于血管外的内源性色素(视网膜色素上皮细胞和脉络膜色素细胞)，血管内皮的损伤是热传递的结果[6]。而IMP过程中，激光能量吸收中心是位于血管内的ICG，理论上讲，TTT所需要的效应应该是IMP的副反应。
图1 FFA显示IMP治疗前后限局性脉络膜血管瘤变化（略）
A: IMP治疗前，FFA早期显示左眼黄斑部有密集的新生血管网形成的限局性脉络膜血管瘤;B: IMP治疗前，FFA晚期显示脉络膜血管瘤剧烈渗漏荧光及黄斑囊样变性区域内花瓣状强荧光;C: IMP治疗后16wk，FFA早期显示血管瘤面积缩小，其间异常血管明显减少，瘤体周围有色素上皮脱色素所致斑驳样透见荧光;D: IMP治疗后16wk，FFA晚期显示残存的脉络膜血管瘤荧光着染，但渗漏荧光已不显著
图2 ICGA显示IMP治疗前后限局性脉络膜血管瘤变化（略）
A: IMP治疗前，ICGA早期显示左视盘颞上方有密集新生血管网形成的限局性脉络膜血管瘤;B: IMP治疗前，ICGA晚期显示脉络膜血管瘤渗漏荧光;C: IMP治疗后4wk，ICGA早期显示限局性脉络膜血管瘤面积减小;D: IMP治疗后4wk，ICGA晚期显示脉络膜血管瘤仅轻度渗漏荧光，其间散在大小不等的低荧光灶
目前推测IMP的治疗机制是，在病变处积聚的ICG与半导体激光发生光化学反应。经激光照射后，光敏剂分子会吸收激光能量，通过辐射性衰减或非辐射性衰减达到基态。在非辐射衰减状态下．光敏剂分子会将能量转换为热能(I型光氧化反应)，并传递给其它分子，从而通过细胞内温度升高使细胞受到损伤。而在辐射衰减时，光敏剂分子吸收能量后产生三价态(II型光氧化反应)，然后将能量释放给氧分子，形成单价态氧，后者攻击血管壁，可使一些重要的细胞成分发生不可逆的氧化作用，如内皮细胞的坏死和脱落，后者又为血小板的聚集提供了理想的场所，形成血栓，造成血管的阻塞。IMP的作用原理可能是上述两种反应的混合作用，即光动力学效应和阈下热效应共同作用的结果。IMP过程中，将ICG分为两次注射，理论上认为这样可以使光化学反应达到最大：第一次注射ICG是使病变处通透性异常的脉络膜血管壁染色，而第二次注射则可使病变处脉络膜血管内获得高浓度的ICG积聚。而激光照射在ICG注射后3min才进行，目的是使视网膜循环中的ICG浓度相应降低，避免对视网膜可能造成的损伤[79]。
本组研究结果显示，IMP对于限局性脉络膜血管瘤有一定的治疗作用，其治疗过程安全、费用低廉、操作简单，尤其适用于中国中、西部经济欠发达地区的开展。但本组病例数较少，随访时间较短。要正确评价IMP的临床价值仍需要进行大样本、长时间的随访观察。此外，对IMP确切的作用机制也需进一步探讨。
【参考文献】
1 Costa RA, Farah ME, Cardillo JA, et al. Photodynamic therapy with indocyanine green for occult subfoveal choroidal neovascularization caused agerelated macular degeneration. Curr Eye Res 2001；23(4):271275
2 Costa RA, Scapucin L, Moraes NS, et al. Indocyanine greenmediated photothrombosis as a new technique of treatment for persistent central serous chorioretinopathy. Curr Eye Res 2002；25(5):287297
3张承芬，董方田，陈有信，等.经瞳孔温热疗法治疗限局性脉络膜血管瘤.中华眼底病杂志2005；41(10):882886
4张勇进,王文吉,黎蕾,等.光动力学治疗黄斑部孤立性脉络膜血管瘤.中国临床医学2006；13(2):136138
5王海燕,王雨生,张鹏,等.光动力疗法治疗脉络膜新生血管性疾病的初步临床观察.国际眼科杂志2007；7(5):13511354
6傅恬,张鹏,胡丹,等.经瞳孔温热疗法治疗隐匿性脉络膜新生血管.国际眼科杂志2007;7(6):16361638
7张士胜，王康.吲哚青绿介导的光栓疗法.国外医学眼科学分册2004； 28(5):326330
8 Reichel E, Puliafito C, Duker J, et al. Indocyanine green dyeenhanced diode laser photocoagulation of poorly defined subfoveal choroidal neovascularization. Ophthalmic Surg 1994；25(3):195201
9 Roberts WG, Hasan T. Role of neovasculature and vascular permeability on the tumor retention of photodynamic agents. Cancer Res 1992；52(4):924930 上一页 [1] [2] |
