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3讨论
据世界卫生组织统计，目前在世界范围内ROP已成为小儿失明的主要原因，占儿童致盲原因的6%～18%[1]。但ROP的发病机制尚未完全清楚，目前尚未有效的防治办法，故进行规范ROP筛查,寻求合理时机进行手术治疗，防止ROP越过“窗口期”发展至晚期，是降低ROP至盲率的关键。目前，ROP的早期治疗主要有激光和冷冻两种方法，但激光和冷冻手术都是通过破坏周边无血管区视网膜减少对血氧需求，从而抑制眼底新生血管的增生和增殖形成，所以激光和冷冻都对眼球具有一定损伤性；而ROP是一种具有自限性的疾病，只有少数的ROP具有临床意义；因此，研究具有“高风险ROP”的临床特点,掌握合理的手术时机及适应证，是ROP治疗的关键。
3.1 ROP的治疗时机 （1）随着全身情况的好转，周边视网膜的血管化，ROP病情转归有两种结局：一种是自行退化或稳定；另一种则是继续恶性发展至严重病变，形成新生血管增生，最终导致牵引性视网膜脱离。由于晚期手术疗效不佳，即使手术后视网膜解剖复位良好，但视功能的恢复仍然十分有限[2]，所以，充分认识ROP发展规律和特点，寻找合适时机进行早期手术，是ROP治疗关键。ROP治疗小组研究结果一致认为“阈值前病变”及“阈值病变”的定义有助于ROP治疗时机的选择，早期ROP的治疗模式[3]是在“阈值前病变”，密切观察病情，阈值病变才是必须治疗的病变。但随着临床资料的积累以及计算机软件在ROP 风险评估中的应用, 许多医生[2，4，5]开始在疾病发展的更早阶段—即阈值前病变开始治疗，认为阈值前病变手术更安全，效果更肯定。我们本次研究结果也证实对发展较快的阈值前病变及阈值病变行视网膜冷凝术，手术后效果满意，而且手术后并发症少。（2）高风险阈值前病变和低风险阈值前病变：由于过早治疗有可能使那些能够自行缓解的患者却进行了不必要的手术。鉴于此, 人们开始关注那些在没有任何干预情况下, 很有可能演变为阈值ROP 或最终预后不良的患者群体—即为有“临床意义的ROP”，进一步提出了高风险阈值前病变和低风险阈值前病变的概念。高风险阈值前病变的相关危险因素既往文献无确切报道，但我们本次研究结果显示后极部plus现象、周边视网膜出血、2区发病、32wk内发病的ROP是高风险病变，病情发展迅速，往往需要行手术治疗。（1）有文献报告ROP多出现于矫正胎龄35～41wk，最早可在31wk出现[6]。我们发现32wk内发病的ROP 几乎都出现在2区，最后都不可避免手术结局。分析这可能是由于发病时间越早，正在发育的不成熟血管对高氧极为敏感，易引起视网膜血管内皮细胞损伤，故病变发展越严重。（2）后极部“plus”现象指的是后极部视网膜血管扩张、迂曲，对ROP病情发展和机制的进一步研究后发现后极部血管扩张、迂曲实际上是由于周边视网膜血管机能障碍所致，是ROP病情恶化的一个危险信号。而在本组病例分析中我们观察到严重ROP往往还伴周边视网膜出血，推测这同样也是因为周边视网膜血管机能破坏，所以我们认为这实际上是一种“前部或周边部Plus”，我们的研究结果证实“后极部plus”和周边视网膜出血都是高风险病变的特征。
3.2冷冻治疗 冷冻治疗及激光是目前公认的ROP治疗方法，有报道二者的治愈率接近。来自一项大样本前瞻性研究显示, 10a后对接受冷凝治疗的严重ROP 患眼进行检查时发现有45.14%的视力等于或高于0.15[7]，所以在有效及时的冷冻治疗使得ROP患儿终生受益。但冷冻手术的并发症较多[8]，对组织的损伤大, 经正在发育的巩膜实施冷凝对视网膜、脉络膜和巩膜所造成的破坏以及随后的组织反应要强于激光仅作用于视网膜和脉络膜所造成的损害[7，9]。冷冻可以引起球结膜充血水肿，角膜水肿浑浊，玻璃体出血，视网膜中央静脉阻塞，视网膜出血[3]。为此，我们使用为婴幼儿专门配置1.5mm冷冻头，每个冷冻斑的直径范围覆盖无血管区、嵴样隆起；冷冻时间控制至视网膜出现发白即止，二氧化碳的压力控制在40～60kPa，防止冷冻强度过大；对于有新生血管扩张出血的病例，避免直接冷冻新生血管，以免造成血管破裂出血；视网膜出血是冷冻手术一种常见并发症，是由于冷冻对视网膜血管特别是新生血管刺激，引起血管破裂出血。但大部分视网膜出血预后良好，在手术后2～4wk内全部吸收；然而，严重的、反复发生的视网膜出血特别是伴有玻璃体出血，提示术后可能仍有新生血管病灶残留，往往需要再次冷冻手术，否则病情会进一步发展，形成增殖病灶。我们的治疗结果有93.8%的病例经冷冻手术后病情能得到有效控制，不需再次手术。只有6.2%出现了玻璃体出血，或病情仍控制不佳，发展为视网膜脱离，需再次手术。本结果与其他治疗预后相近[2，8]，所以，我们认为冷冻手术仍不失为一种ROP有效的治疗方式，且手术安全简单。但对于冷冻手术后期并发症[2，7]，如近视，散光，斜视等是我们今后临床中需长期观察和随访的问题。
我们此项研究结果提示，正确认识高风险阈值前病变，掌握合理时机施行手术，是ROP治疗关键所在。
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