3讨论

    眼内容物剜除术或眼球摘出术后，为了弥补眶内容不足引起的凹陷畸形，常需要在眶内放置植入物。过去很多学者采用了不同材料，如玻璃、金银、软骨、脂肪、筋膜、象牙、软木等都因组织相容性差和植入物过重，而导致植入物排斥或下睑畸形。HA具有良好的组织相容性，其内联多孔的结构为血管纤维结缔组织长入提供了理想框架。HA义眼血管化使其成为眼眶组织的一体。国外学者报道，HA义眼座血管化程度和速度与微孔的大小和眼座的直径有关。国内动物实验证实，活动义眼座植入兔眼眶1wk后，有血管纤维组织长入羟基磷灰石的微孔内，术后6mo的植入物完全纤维血管化[1]。动物实验还证实，直径12mm ,孔径500μm的活动义眼座在4wk即完成血管化[2]。HA义眼座微孔直径大的规则的互通率为100%。骨扫描和MRI也证实，HA义眼座植入眼眶内后3～6mo有新生血管长入[3,4]。动物实验和临床应用结果显示HA义眼座的微孔内联结构，有利于血管纤维组织生长。一般6mo左右眼座微孔内肉芽长入已建立起良好的血液循环[5]。我们对本手术方法的提出是基于：（1）维持植入的义眼座处于接近正常的解剖位置，是术后义眼座活动良好的基本保障。义眼座的转动主要取决于3因素：眼外肌的功能和附着点，义眼座的位置和大小，结膜囊的大小[6]。本方法是采用术中不剪断眼外肌，保持眼外肌和肌鞘膜的组织完整性，不会发生术后的组织粘连、挛缩和义眼座活动受限；眼肌附着点位置不发生改变，植入后的HA义眼座就处于接近正常的生理位置。睫状前血管系统不被破坏，保持了巩膜的血液供应，不会因缺血而发生巩膜的溶解和坏死。巩膜壳后1/2敞开，使眼座与周围组织有足够的接触面，有利于血管化[7,8]。（2）选择合适大小的义眼座是矫正眼眶畸形的关键，同时，不可忽视上睑眼眶凹陷的美容要求。眼座直径过大，眼球筋膜的结膜张力大，术后不利于愈合，甚至会发生术后球结膜裂开[9]；过小不能达到上睑眼眶凹陷的美容效果。本组病例一般选择义眼座略小于健眼2mm，其目的是减少对下睑及穹窿部组织的承受压力，不因过重致眼睑畸形[5]。术后随访无1例发生结膜裂开和义眼座暴露。

    HA义眼座植入虽然解决了眼球摘除术后的无眼球眼眶综合症和患者因外观所产生的自卑感，但也发生了眼眶植入物带来的并发症：如义眼座暴露、上睑下垂、结膜水肿、结膜裂开等并发症，其中义眼座暴露最为常见[9-11]。很多学者为了避免并发症的发生，在眼内容物剜除术后在两条眼外肌间将义眼座塞入双层巩膜后的肌锥内或在眼座前放置异体巩膜。义眼座塞入双层巩膜后的缺点是易使义眼座靠后，眼座活动不好，上睑眼眶凹陷不能得到矫正，术后钻孔放置栓钉不易掌握。用异体巩膜虽然眼外肌功能存在，术后患者义眼座活动好，但患者术后不同时间内可能出现排斥反应，异体巩膜会逐渐排斥、溶解、坏死，出现这种情况往往需要再次手术进行修补，或取出义眼座，择期再手术。本组采用了改良的手术方法，主要并发症为眼睑肿胀和结膜水肿，不需要采取任何特殊措施，经加压包扎后均恢复正常。眼睑肿胀和结膜水肿可能与手术创伤和组织修复过程有关。本组49例（49眼）患者术后2～3wk配戴合适的薄形义眼座后，双眼外观对称，义眼座活动良好，均获得满意效果。40例（40眼）患者对外观满意，未做Ⅱ期钻孔手术，从而减少了HA眼座植入术后安置栓钉的并发症，也减轻了患者的经济负担。

   【参考文献】

1黄丹平,刘金凌，郭晓东.兔眶内植入国产珊瑚羟基磷灰石的实验研究，中国实用眼科杂志，2000;18(8):459-461

2易敬林,王文娟,徐荣,王伟科,刘勇,袁晟.三种义眼座血管化的PECT和组织病理学实验研究.眼外伤职业眼病杂志,2004;26(12):791-801

3 De Potter P, Shields CL, Shields JA, Flanders AE, Rao VM. Role of magnetic resonance imaging in the evaluation of the hydroxyapatite orbital implant. Ophthalmology ,1992;99:824

4 Numerow LM, Kloiber R, Mitchell RJ, Molnar CP, Anderson MA., Hydroxyapatite orbital implants. Scanning with technetium-99m MDP. Clin Nucl Med ,1994;19(1):9-12

5庄会升.羟基磷灰石义眼座植入矫正治眼部畸形.眼外伤职业眼病杂志，2004;26（4）：248-249

6宋琛.手术学全集:眼科卷.北京:人民军医出版社,1994:748

7庄静宜,王守境,朱健,徐洁,安明,于兰.改良式羟基磷灰石义眼座植入术,中华眼科杂志，2000;35(2):150-151

8翟文娟,韩梅，郭黎娅.羟基磷灰石义眼植入139例分析.眼外伤职业眼病杂志，2004;26（11）：755-756

9周和政,王柏川,梅军,徐东强.羟基磷灰石义眼座植入术后球结膜裂开的因素.国际眼科杂志,2002;2(1):31-33

10徐乃江.在推广羟基磷灰石活动义眼座植入术的同时要严格掌握手术适应症.中华眼科杂志,2004;40(12):793-794

11何旭英,曾庆广,黄发明,赵俊峰.羟基磷灰石义眼座植入术后暴露的临床分析.国际眼科杂志,2002;2(1):84-85

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