【摘要】  目的：探讨视网膜切开手术在外伤出血性视网膜脱离的救治中的应用价值，评估影响视网膜切开术预后的相关因素。 方法：我院2000-01/2005-05收治的外伤性玻璃体积血伴出血性视网膜脱离患者30例30眼，男27例，女3例。A组行视网膜切开手术21例21眼，B组行单纯玻璃体切割手术9例9眼。3～6mo行硅油取出手术。所有患者随访时间在6mo以上。 结果：视网膜切开组的21例患者中术后有17例获得了有效视力，占81％；视力为0.02或以上者有19例，占90％。最好视力为0.4＋。单纯玻璃体切割组患者中有3例患者脱离盲，占33％。0.02以上视力患者5例，占56％。将两组数据进行统计分析视网膜切开组治疗效果较单纯玻璃体切割组有显著性意义（P <0.05）。 结论：合理应用玻璃体切割联合视网膜切开手术可改善出血性视网膜脱离患者的预后，减少视网膜下增殖，减少术后并发症，促进视网膜功能恢复，挽救患者的视功能，提高患者的术后生活质量。

   【关键词】  外伤性出血性视网膜脱离 视网膜切开手术

    引言

    眼外伤引起的出血性视网膜脱离（Hemorrhagic retinal detachment，HRD）是各种类型的眼外伤损伤眼部血管系统导致的多量血液进入视网膜下所形成的HRD[1]。它是眼外伤难治点之一，其情况复杂，手术处理困难，视力预后差。近年来随着玻璃体视网膜手术的发展，新的设备、器械和技术不断涌现，原来的禁区接连被打破。大范围视网膜切开术完全有可能在更小损伤的前提下，更大程度上改善外伤性HRD的预后。我院给予21例外伤性HRD患者行视网膜切开手术治疗，取得了一定的疗效。许多伴有HRD的眼外伤患者不但保住了眼球，还获得了部分视力。

    1对象和方法

    1.1对象  我院2000-01/2005-05收治的外伤性玻璃体积血伴HRD患者30例30眼，男27例，女3例，年龄8～55（平均34.3）岁。视网膜下积血的范围位于I区的9例9眼；位于I区和II区的14例14眼；位于I区和II、III区的7例7眼。伤后视力分级：IV级（0.02～LP）28例，V级（NLP）2例。全部病例B型超声均提示玻璃体积血及出血性视网膜脱离，其中伴有严重出血性脉络膜睫状体脱离患者5例，眼压在4～26mmHg（1mmHg=0.133kPa）之间。病程为外伤后7～26（平均13.5）d。

    1.2方法  将所有患者按视网膜下积血范围及严重程度分为两组：A组9例9眼视网膜下积血仅在I区内并预计预后较好患者行单纯玻璃体切割手术，B组21例21眼患者行视网膜切开手术。常规三通道闭合式玻璃体切割术，巩膜外环扎。21眼视网膜切开位于颞上方赤道部以前,切开范围90～120°以内，以玻切头或笛针深入视网膜下，尽量清除视网膜下积血、机化膜。重水压平视网膜，采用眼内激光光凝行3～5排级光斑封闭视网膜切口。 17眼充填硅油，4眼充填气体及术后1~3次的徒手眼内气液交换。9眼单纯玻璃体切割术患眼，4眼充填硅油，5眼充填气体及术后1～3次的徒手眼内气液交换。30例患者中合并晶状体切除或超声乳化手术21例，脉络膜睫状体上腔放血者5例。患者行硅油取出手术时间一般为术后3～6mo。所有手术均由同一手术者操作。术中所见：手术中证实所有患者均有不同程度的玻璃体积血及出血性视网膜脱离，其中合并有严重出血性脉络膜脱离患者5例，晶状体混浊或晶状体脱入玻璃体腔内者21例。对所有患者均要求于术后1d，1wk，1和3mo复查。硅油取出术后同样于1d，1wk，1和3mo来门诊复查。详细记录患者的最佳矫正视力、视网膜复位情况、眼压、B超、OCT、眼底照相等检查结果以及有无并发症等。

    统计学处理：将患者视力改善以及视网膜下积血吸收情况采用t检验进行对比。统计软件采用SPSS 10.0软件包进行统计。

    2结果

    30例患者均进行了全程随访，随访时间均在6mo之上，最长达24mo，平均随访时间为13.6mo。

    2.1视网膜复位情况  患者手术后3～5d出院，视网膜切开组患者术后1d均达到视网膜解剖复位，其中2例患者视网膜稍有皱褶。单纯玻璃体切割组患者术后仍可见视网膜下积血存在。随访过程中视网膜切开组全部患者达到100％视网膜良好解剖复位。21例患者中8例可见视网膜前增殖膜但无牵拉性视网膜脱离发生。此8例患者在行硅油取出手术的同时行剥除视网膜前膜手术。单纯玻璃体切割组中患者随访过程中可见视网膜下积血有不同程度的吸收。

    2.1视力  全部病例在术后1d开始每次复查均行国际标准E字视力表检查。我们以手术后3～6mo的视力检查作为记录点分别比较手术前与手术后的视力改善情况。视网膜切开组手术前后21例患者中有17例患者脱离盲的范畴，获得了有效视力，占81％（视力在0.05或以上者）。视力为0.02或以上者有19例，占90％。最好视力为0.4＋。单纯玻璃体切割组患者中有3例患者脱离盲，占33％；0.02以上视力患者5例，占56％（表1，2）。

    2.3术后视网膜下积血吸收情况  患者行视网膜切开手术后1d眼底检查可见视网膜下遗留部分小面积视网膜下积血。随访过程中对患者行B超、FFA、OCT（主要是检查黄斑区下积血吸收情况）等检查，对患者视网膜下积血吸收的面积和厚度变化进行统计分析。将视网膜切开手术组患者与单纯玻璃体切割术组患者同时期检查结果采用t检验对比，B超检测视网膜下积血吸收厚度：6.685±2.647mm，1.46±0.372mm，t＝9.28；OCT检测术后视网膜下残留积血厚度：50.333±60.535μm，489.556±161.054μm，t ＝11.009，其结果均显示P＜0.05，在统计学上有显著性意义，视网膜切开手术比单纯玻璃体切割术疗效显著，现有1例患者，男，55岁，左眼撞击伤后30d,Vos:LP/10cm,行视网膜切开术,术前术后对比疗效显著(图1）。

    图1  A:术前B超检查 玻璃体腔内大量中低回声光点光斑,眼底可见与视乳头相连高回声膜性隆起,膜下较多稠密中等回声光点； B:术后3mo B超检查 玻璃体腔内可见少量低回声光点,眼底光带平整,未见视网膜脱离迹象；C:术后1mo眼底照相 视网膜下仅残存小片散在积血；D:术后3mo眼底照相；E:术后3mo OCT检查 黄斑下未见积血迹象,黄斑厚度相对正常人变薄,视网膜各层次组织结构相对较清晰.

    2.4手术后并发症及硅油取出情况  在单纯玻璃体切割患者有5眼发生前房泥沙样陈旧性暗红色积血, 表现为房水闪辉阳性，裂隙灯见房水内有大小均等的黄褐色血影细胞颗粒，前房内下方呈棕色泥沙样积血，似前房积脓。视网膜切开患者无1例发生。视网膜切开患者无1例形成血影细胞性青光眼。单纯玻璃体切割组患者未见血影细胞性青光眼的发生，但部分患者因前房内泥沙样积血堵塞前房角引起眼压相对升高。在所有患者当中有11例患者出现了视网膜前增殖膜，但未引起牵拉性视网膜脱离。所有患者均在正常时间内行硅油取出手术。其中11例患者联合了视网膜前膜的剥离手术。

    2.5手术后眼压情况  手术后顽固性低眼压是视网膜切开手术的严重并发症。文献报道行松解性视网膜切开眼的低眼压的发生率比未行松解性视网膜切开眼的低眼压的发生率高两倍, 约为26.3 %[2]。Schubert认为当眼压≤5mmHg 时可导致眼的功能性和结构性改变, 对于大多数患者而言，10mmHg 是一个临界值, 低于此值时眼的生理功能将下降, 并出现不可逆的结构性改变。本实验以<10mmHg为低眼压的标准，将患者的眼压值进行统计，实验统计中未见术后低眼压发生，所有患者的眼压均在正常范围之内，平均16.7mmHg。

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