3讨论

    自从1979年Machemer等[3]首次在复杂性视网膜脱离手术中采用视网膜切开技术以来，这一方法得到了广泛的认可及推广[4.5]。现在此手术的适应证范围更广，成功率更高，并发症更少，视力预后也有了很大程度的提高。HRD是一种具有出血成分的视网膜脱离。在临床上一般认为出血范围≥2DD（或≥3mm）者称为HRD[6.7]。外伤性出血性视网膜脱离在外伤所致视网膜脱离中混杂了出血因素，使得视网膜损伤的机制更复杂，损伤更严重。其损伤机制包括了血红蛋白中铁对视网膜的损害、出血造成的视网膜和RPE隔断性屏障、积血使得视网膜缺少来自脉络膜循环提供的养分及RPE代谢的丧失和不可逆的毒性联合血块中呈蜂窝状包裹光感受器外端的纤维蛋白收缩对光感受器的机械性牵拉等共同的作用造成视网膜的损害[8]。而在黄斑区视网膜下积血更因为此处视网膜无血管而不能很好的帮助清除积血，黄斑视网膜下积血对视力预后造成更大的危害。我们在治疗上要考虑到HRD损害机制联合对其出血时间和手术操作、时间进行考虑。对于视网膜下出血量较大、积血较厚或出血位于黄斑下、出血面积≥5mm的HRD患者多采取玻璃体手术治疗。联合手术中视网膜下注射t-PA，或者联合视网膜切开手术引流出视网膜下积血块[9]。在出血性视网膜脱离的手术方法中t-PA的应用需要对视网膜下进行反复灌洗，可造成视网膜的再次损害，引起RPE和Bruch膜分离[10]。而视网膜切开手术减少了手术对患眼造成的二次损伤。外伤眼手术操作时可能遇到的情况难以预测，术者必须具备丰富的经验及应变能力。Iverson等[11]曾分析了视网膜切开的范围与视力的关系，认为视网膜切开手术以及切除范围超过180o时，并发症发生率大大增加，视力预后也较差。结合考虑手术时应尽量清除视网膜下积血，我们选择手术时行较大范围的切开视网膜（约为120o）清除视网膜下积血及增殖组织。

    对于手术中并发症的预防，伴有睫状体及脉络膜上腔出血的患者，手术中要经巩膜切口彻底放出积血，必要时可用钝性针头将平衡溶液注入，辅助血液排除。视网膜下积血用负压吸引入玻璃体腔内再行切除，可减少对视网膜的二次损伤。同时视网膜下积血应尽量清除干净以防泥沙样前房积血及血影细胞性青光眼的发生。如视网膜有嵌顿或卷曲，应先将视网膜前增殖膜清除干净，并清除视网膜下积血及增殖。然后可适当行部分视网膜切除以松解视网膜，达到视网膜平复。重水应在视网膜完全松解的情况下注入，以防重水进入视网膜下。填充物选择硅油较好，硅油填充时间长，容积无变化，眼压较好控制，并有利组织修复和保持视网膜平复的状态。但对于硅油是否取出问题应较为慎重，必要时可对患者长期充填硅油以维持外观和微弱的视功能。否则可能在1～3mo内将使患者通过艰难手术得来的效果前功尽弃，甚至导致眼球萎缩。我们的手术经验为①出血性视网膜脱离患者在视网膜下积血浓厚用t-PA不能很好的溶解视网膜下积血情况下，我们可以采取玻璃体切割联合视网膜切开手术清除视网膜下积血，保留患者一定的视力，并可以避免使用t-PA反复灌洗引发的并发症。②在治疗时要考虑到出血的时间和手术操作的问题，外伤引起的HRD我们一般采取出血后2wk左右行手术治疗。此时出血已基本停止，同时出血也已凝结成血块更容易移除。如患者是因顿挫伤引起的视网膜下积血，而未见明显穿通伤口时，我们可将手术时间稍向后推移至4wk后行玻璃体手术并联合视网膜切开手术治疗。③较大范围切开周边视网膜（＞120度）利于清除视网膜下的积血和剥离视网膜下增殖组织。④视网膜不能完全复位时，我们应该尽量保证后极部视网膜和黄斑复位，必要时可松解和切除少量视网膜。但在切除前应先封闭附近大血管以防止切开视网膜时引起出血。⑤视网膜切开缘应尽可能保持整齐平整，避免皱褶，防止术后切缘发生增殖病变视网膜皱褶。⑥切缘应行4～5排激光光凝，光斑应达到3～4级光斑反应。⑦填充物应尽量选择硅油，硅油充填时间长，容积无变化，眼压容易维持，有利于创伤恢复和视网膜平复。

   【参考文献】

1张自峰,刘玮,王雨生,惠延年.出血性视网膜脱离的发生原因.国际眼科杂志,2003;4:80-83

2王文伟.术后低眼压.国外医学眼科学分册,1998;22:239

3 Machemer R, Schneiden der Netzhaut: Eine BehandLungsmoglichkeit zur Weideranlegung der Netzhaut. Klin Monatsbl Augenheilk ,1979;175:597-601

4 Machemer R, McCuen BW. Relaxing retinotomies and retinectomies. Am J Ophthalmol ,1986;102:7-12

5 Mccuen BW, Juan ED, Machemer R. Silicone oil in vitreoretinal surgery part 1:Surgical techniques. Retinal ,1985;5:189

6 Han DP, Mieler WF, Schwartz DM, Abrams GW. Management of traumatic hemorrhagic retinal detachment with pars plana vitrectomy. Arch Ophthalmol ,1990;108:1281-1286

7 Lewis H, Resnick SC, Flannery JG, Straatsma BR. Tissue plasminogen activator treatment of experimental subretinal hemorrhage. Am J Ophthalmol ,1991;111(2):197-204

8刘玮,张自峰,惠延年.兔眼出血性视网膜脱离后的视网膜组织病理学观察,国际眼科杂志,2004; 4(6)：1002-1005

9王建洲,惠延年.出血性视网膜脱离.中华眼底病杂志,2003;19(5):330-332

10 Lopez R, Gouras P, Brittis M, Transplantation of cultured rabbit retinal epithelium to rabbit retina using a closed-eye method. Invest Ophthalmol Vis Sci ,1987;28:1131-1137

11 Iverson DA, Ward TG, Blumenkranz MS. Indications and results of relaxing retinotomy. Ophthalmology ,1990;97:1298-1304

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