4辅助检查

    4.1实验室检查

    4.1.1 ANCA试验  是目前诊断WG最敏感最特异的方法。ANCA有2种：一种是胞浆型（c-ANCA），即针对中性粒细胞的丝氨酸蛋白酶（蛋白酶3）；另一种是核周型（p-ANCA），即针对髓过氧化物酶和其他溶酶体酶。有典型临床表现的WG，c-ANCA的特异性很高，阳性预告值可达98%。几乎所有活动性WG患者的ANCA检测均为阳性，其中80%-95%表现为c-ANCA，5%-20% 表现为p-ANCA。以眼部病变为首发症状的局限性WG，ANCA试验也是敏感而特异的，并可作为监测疾病的进展情况的评估指标[21]。

    4.1.2常规实验室检查  无特异性,白细胞和血小板增多,血沉加快,C反应蛋白增高,正细胞正色素性贫血等。 Takwoingi等[22] 对33个患者10a的血沉结果进行回顾性分析，认为与疾病的相关性好于c-ANCA，可用于监测和判断预后。

    4.1.3巨噬细胞移动抑制因子（MIF）  近来研究表明WG患者血浆中MIF水平明显升高，与临床症状和c-ANCA显著相关，可以作为一项诊断和检测指标[23]。

    4.1.4抗细胞角蛋白3（cytokeratin 3,K3）抗体  Reynolds等[24，25]检测到大部分WG患者血清中含有一种针对角膜上皮细胞66－KDa的角膜上皮抗原（66－KDa corneal epithelial antigen，BCEA－A）的抗体，进一步证明是K3抗体，尤其在伴有边缘性角膜溃疡的WG中阳性率很高，认为可以作为一项早期诊断WG，并与其它角膜溃疡鉴别的指标之一。

    4.2影像学检查  对WG无特异性，很难区分是普通炎症还是肉芽肿性炎症。胸部X-线：表现为肺结节，空洞，阴影等。CT扫描，可显示肺部境界清晰的病灶，眼眶炎性假瘤或鼻窦的炎性改变。

    4.3病理及活检   （1）病理特征:WG典型的病理改变有3种：坏死、肉芽肿和血管炎。早期的WG包括血管的损伤和坏疽，继而演变成坏死和多核巨细胞包绕的肉芽肿。血管损伤不同于非特异性慢性炎症，后者仅有血管壁的增生，缺乏真正的血管壁损伤，而典型性WG的血管炎是累及中小血管的纤维素样坏死。（2）是否必需通过组织学检查来诊断WG目前仍有争议。多数临床医生对于具有典型临床特征和ANCA水平升高的患者,并不追求一定要有组织学检查。因活检并非总能观察到WG的典型组织学特征。而且WG病灶部位的活检结果并不是特异的,最常表现的是非特异性炎症和坏死。但活检对WG的诊断尤其是鉴别诊断仍有意义，尤其鼻咽部病灶活检显示典型的三联症阳性率较高，常提示诊断。肺部活检以坏死性肉芽肿为主，或肺泡出血伴毛细血管炎，嗜碱性坏死包绕着各种组织细胞是一种典型的组织学特征[26],肾脏活检具有多样性，可表现为新月形的肾小球肾炎[27]。

    5诊断

    目前尚无诊断WG的金标准，通常情况下，当任何一种器官出现典型WG表现，有典型的组织学改变及ANCA阳性既可诊断。在ANCA 应用前，1990年美国风湿病协会（ACR）制定了WG的诊断标准:①鼻或口腔炎症-口腔溃疡、化脓、鼻衄；②胸部X光异常-结节、固定渗出、空洞；③尿沉淀异常-微量血尿(红细胞>5个/高倍视野)或红细胞变形；④活检表现为肉芽肿性炎症-组织学改变表现为动脉壁或血管周或血管外(动脉或细动脉)的肉芽肿性炎症。 具有以上4项中的 2项或2项以上,就可诊断为WG,这个诊断标准的敏感性为88.2%,特异性为92%。但由于c-ANCA检验会漏诊部分患者，因此对于仅有眼或眼眶病变的局限性WG，如仅出现角巩膜溃疡，眶内包块和眼睑溃疡，如果活检表现为典型的三联症，甚至ANCA检测阴性的情况下，也可做出早期诊断[28]。

    6治疗与预后

    未经治疗的WG的预后很差，90％的患者2a内死亡，通常死于呼吸衰竭或肾衰。而现代诊疗技术大大提高了生存率。Booth（2003年）等[29]报道5a存活率为76%，1a内死亡率为18%。终生伴随的疾患包括：慢性肾功不足（42%），依赖透析的肾衰（10%），聋（35%）,鼻畸形（28%），呼吸道狭窄（13%），盲（8%）。局限性WG预后较好。20%～46％的患者复发，大多数发生在停用免疫抑制剂1a内。主要根据病变严重程度和类型选择治疗方法。由于长时间应用免疫抑制剂和生存时间的延长，更容易出现药物毒性问题，继发感染和恶性肿瘤。

    6.1药物治疗  WG主要是内科治疗。联合应用免疫抑制剂（主要是环磷酰胺，CTX）和糖皮质激素（GS），是治疗WG的首选方案也是重要进展，一般疗程不少于18mo。目前，一些新的抗肿瘤药物的出现给治疗WG带来了曙光，研究发现，使用肿瘤坏死因子多克隆抗胸腺细胞球蛋白或单克隆抗T细胞抗体治疗WG安全，有效，尤其对于难治性的WG也有较好的疗效[30]。

    6.2手术治疗  在一定条件下可考虑手术治疗，主要是针对非活动期WG，目的是解除局部症状，比如鞍鼻鼻畸形可采用鼻重建术，声门下狭窄可采用激光、球囊扩张术或喉气管重建等，肾衰晚期可行肾脏移植等。

    6.3眼科治疗  联合全身药物和眼科早期干预可以减轻眼部病损程度。单纯全身应用药物对于眼部并发症的改善无效。即使全身症状控制，眼部病损改善不满意。眼部治疗目的是缓解眼部的症状及并发症，针对不同类型的病变，采用局部药物治疗或手术干预。如坏死性角巩膜炎局部可使用糖皮质激素，合并感染使用抗生素，干眼使用人工泪液等。如泪道阻塞可采用鼻腔泪囊吻合术，角膜穿孔采用结膜瓣覆盖，角膜移植术，合并视力丧失为解决眼球外观可采用眼内容剜除并义眼台植入。眼眶畸形可进行整形等。

    WG是一种机制不明的致死性的全身疾病，早期诊断和治疗至关重要，近年出现了一些新的检验技术和治疗方法，大大提高了对本病的诊疗水平。对于以眼科首诊和仅有眼部表现的可疑病例，眼科医生要注意鉴别，及时行ANCA检查，反复取活检，请多科参与诊治。全身药物治疗的同时，眼部也要给予药物或/和手术干预，以减轻眼部病损。

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