3  讨论

     有晶状体眼虹膜固定型PIOL植入术矫正高度近视，不在原有的屈光间质上进行重塑，而在角膜和晶状体之间植入一个人工的屈光间质，保证了屈光组织良好的光学特性，尤其对于临床应用准分子激光原位角膜磨镶术受限或效果欠佳的高度近视眼患者，眼内屈光手术更显示出较强的优势。

    本研究通过对高度近视患者虹膜固定型PIOL植入术后的临床观察，发现其在矫正高度近视方面具有良好的安全性、有效性和可预测性。

    虹膜固定型PIOL植入术后眼内安全性是大家最为关注的问题之一，本研究选用Verisyse PIOL改良了以往同类PIOL的不足，光学区设计由双凹形改良为凹凸形，并且增加光学区的直径及降低PIOL边缘的突出程度，使其与角膜和晶状体保持一定的安全距离，保证了手术的安全性。对于角膜内皮细胞的损伤，目前国外提供的数据尚存在一定的争议。Landesz等[1]报道，术后存在进行性角膜内皮细胞丢失，6个月时为5.5%，12个月为7.21%，2年为9.1%；然而Pop等[2]对765只眼睛随访2年未见角膜内皮细胞下降。同样，在本研究中也未发现明显的角膜内皮细胞丢失。另外，Menezo等[3]研究发现术后2年角膜内皮六边形细胞的比例以及细胞大小的变异系数已接近于术前水平，这说明手术创伤本身可能是虹膜固定型PIOL植入术后角膜内皮损伤的主要原因，当然远期的改变有待进一步观察。

    术后裸眼视力是评价屈光手术有效性的一个重要指标[4]。本研究结果显示，术后3至6个月，全部患者裸眼视力均≥0.5，且大多数患者超过术前的最佳矫正视力，可见术后由于消除了框架眼镜的小视效应和球镜像差，裸眼视力明显提高。最佳矫正视力也均保持不变或得到不同程度的提高，其中提高2行或2行以上者占39.6%，这与屈光性PIOL具有良好的光学质量及较大的视网膜成像放大率有关[5]。在可预测性方面，本研究显示，术后第6个月，90.6%患者在预期屈光度±1.0 D之内，第3个月与第6个月比较，差异无统计学意义，可见其具有较好的预测性和屈光稳定性。

    术后眼压升高常常由于黏弹剂残留引起，一般发生在术后6～24 min，24～72 h降至正常[6]，本研究中术后第1天无1例出现眼压升高，这与本研究选用的黏弹剂（Healon GV）有关，其内聚性好，容易冲出，且术毕应尽量清除。此外，值得注意的是高度近视患者本身易发生激素性青光眼[7]，在本研究中有1例（2眼）术后1周出现眼压升高，房角镜检查房角开放，PIOL襻未与小梁网接触，并且目前尚无足够的资料证明屈光性PIOL植入影响术眼的房水流出系统，因此考虑为激素反应性眼压升高。经停用糖皮质激素滴眼液和局部应用降眼压药后，眼压恢复正常，随访期间眼压平稳。因此在临床过程中，对前房型PIOL植入术后青光眼的发生不能仅仅归因于PIOL，而且要考虑到高度近视病变本身。

    本研究中有14眼出现虹膜夹持部色素脱失，其主要发生于该项手术开展的初期，由于手术技术不够熟练，在PIOL固定时过度牵拉虹膜引起。随着术者对手术的熟练掌握，其发生率逐渐降低，国外也见类似的报道[8]，但是随访未见进行性加重，且不会影响虹膜血液循环[4]。

    眩光和光晕是PIOL植入术后最为常见的并发症。本研究发现15眼术后主诉有眩光或光晕，其中10眼植入的是光学区直径5 mm的PIOL，认为原因主要有：?譹?訛PIOL光学区太小或暗环境瞳孔太大。?譺?訛PIOL偏中心。?譻?訛瞳孔的变形。因此若术中发现PIOL偏中心或者固定状况不佳，应重新固定，以保证PIOL居中性及稳定性。在术前应评估暗适应状态下的瞳孔直径，尽量选择瞳孔直径小于PIOL光学区直径的患者，这是我们预防眩光和光晕的一个重要的防范措施，当然这不是手术的绝对禁忌证，较之患者术后视力的显著提高，眩光并非完全不可接受，但应在术前明确告知患者其发生的可能性。

    综上所述，有晶状体眼虹膜固定型PIOL植入矫正高度近视安全、有效且预测性好，在术后裸眼视力大幅度改善的同时，保留原有的调节功能，是角膜屈光手术的有益补充，但由于本研究病例数量较少，且随访时间尚短，其远期疗效有待于进一步观察和研究。

   【参考文献】

[1] Landesz M， Worst JG， van Rij G. Long-term results of correction of high myopia with an iris claw phakic intraocular lens[J]. J Refract Surg，2000，16(3)：310-316.

[2] Pop M， Payette Y. Initial results of endothelial cell counts after Artisan lens for phakic eyes： an evaluation of the United States Food and Drug Administration Ophtec Study[J]. Ophthalmology，2004，111(2)：309-317.

[3] Menezo JL， Cisneros AL， Rodriguez-Salvador V. Endothelial study of irisclaw phakic lens： four year follow-up[J]. J Cataract Refract Surg，1998，24(8)：1039-1049.

[4] Pe′rez-Santonja JJ， Alio′JL， Jime′nez-Alfaro I et al. Surgical correction of severe myopia with an angle-supported phakic intraocular lens[J]. J Cataract Refract Surg，2000，26(9)：1288-1302.

[5] Applegate RA， Howland HC. Magnification and visual acuity in refractive surgery[J]. Arch Ophthalmol，1993，111(10)：1335-1342.

[6] Lovisolo CF， Reinstein DZ. Phakic intraocular lenses[J]. Surv Ophthalmol，2005，50(6)：549-587.

[7] Galin MA， Hirschman H， Gould H， et al. Does laser trabeculoplasty prevent steroid glaucoma?[J]. Ophthalmic Surg Lasers，2000，31(2)：107-110.

[8] Benedetti S， Casamenti V， Marcaccio L， et al. Correction of myopia of 7 to 24 diopters with the Artisan phakic intraocularlens：two-year follow-up[J]. J Refract Surg，2005，21(2)：116-126.

上一页  [1] [2]