3  讨论

    开角型青光眼的房水流出阻力主要在施氏管内壁及邻管组织，一种根据这一原理设计的新型手术方式（NPTS）逐渐应用于临床。该术式在不穿透前房的情况下，将阻碍房水流出的邻管组织和施氏管内壁切除，仅留一薄的小梁网—狄氏膜窗，起到房水引流作用，其降眼压效果与小梁切除术相似，但并发症显著减少[1-3]。随着NPTS术的逐渐发展完善且切除后的组织间腔由生物相容性好的材料（胶原、交联透明质酸钠生物胶、羊膜、黏弹性物质等）充填，NPTS的降眼压效果增强，明显减少了手术并发症，对视力基本无影响，在临床逐渐被广泛应用。

    本研究中两组患者术前用大剂量抗青光眼药物，眼压均不能控制。经行NPTS联合SK胶或羊膜植入术，效果满意。术后第1年时，SK胶植入术组93.6%的患者眼压≤21 mmHg，羊膜植入术组为89.7%。李美玉等[12]报道NPTS联合SK胶植入术后96.4%的患者术后眼压≤21 mmHg。刘兆荣等[8]报道NPTS联合羊膜植入术后93.8%的患者术后眼压≤21 mmHg。上述结果均表明NPTS确实可以取得明显降眼压效果。

    本研究中所有患者术后均形成显著弥散滤过泡，术后第12个月随访时SK胶组44眼（93.6%）有I型或II型功能性滤过泡，其中30眼（68.2%）眼压正常，14眼（31.8%）用药后眼压正常；羊膜组26眼（89.7%）有功能性滤过泡，其中16眼（61.5%）眼压正常，10眼（38.5%）用药后眼压正常。但随着时间的延长，部分患者滤过泡消失的同时眼压也随之升高，所以我们认为要想获得好的降眼压效果，保持滤过泡的功能十分必要。Dahan等[13]报道滤过泡维持时间平均为29.9个月，对于眼压达21 mmHg者，不加药物辅助治疗，而是修复手术区，术中发现纤维化组织主要位于结膜下及巩膜瓣周围，而在巩膜瓣下很少见到纤维化组织，分离至Schlemm管时，发现该处组织无黏连并能再建立滤过泡，故认为术后中期及远期修复滤过泡很有必要。

    本研究中所有患者术后视力无明显变化，我们认为NPTS对视力基本无影响，可有效保护患者的视功能，我们分析可能与以下几方面有关：?譹?訛术中不直接进入前房，术后炎症少。?譺?訛术中没有眼压骤降的过程，可避免眼压突然下降可能引起的视网膜缺血-再灌注损伤的发生以及小视野患者中心视力的丧失。?譻?訛术后并发症少，使可能引起视力下降的因素减少。?譼?訛术后眼压下降显著，更容易达到或低于个体化的靶眼压，减少了相对性高眼压对患者视功能的进一步损害。

    本研究中术后末次复查时，SK胶植入组和羊膜植入组质量手术成功率分别为92.5%和90.3%，两组差异没有显著性（P>0.05），但是SK胶植入组手术完全成功率（75.5%）显著高于羊膜植入组（51.6%，P<0.05）。因此，如果排除术后药物治疗的作用，SK胶较羊膜能更好地促进房水外引流，有效地降低眼压。

    影响手术成功率的因素有多种，主要包括以下几个方面：?譹?訛手术操作熟练程度。?譺?訛植入物的选择，SK胶生物降解时间较长，超声生物显微镜显示SK胶在术后6～9个月完全吸收[14]，而羊膜的降解时间为2～3个月。本研究中SK胶组手术完全成功率高于羊膜组，分析原因可能与SK胶生物降解时间较长，可有效维持巩膜瓣下的液体空间使减压室得以较长时间的维持，从而保持房水引流通畅、眼压降低有关。?譻?訛术区瘢痕化：王艳等[11]认为结膜瓣和浅层巩膜瓣瘢痕化是NPTS联合生物胶植入术失败的最主要原因。我们在术中结膜瓣及巩膜瓣下放置丝裂霉素C棉片，减少结膜及巩膜瓣下瘢痕化，改善滤过泡，从而提高手术成功率。丝裂霉素C的浓度及放置时间应个体化，需根据患者的年龄、病情程度、术前眼压及术中巩膜瓣质量综合制定。

    两组患者均未出现穿透性滤过手术的严重并发症，如II~III度浅前房和长期低眼压等。术后患者恢复较快，两组共有13眼有少量前房积血,其中8眼是因为手术时Schlemm管断端发生出血,另5眼手术顺利，无出血。我们分析前房积血的原因可能为：这些患者巩膜静脉压较高，术后由于眼压下降，低于巩膜静脉压，血液可由Schlemm管回流，从Schlemm管断端流出，进而渗入前房。术后未给予特殊处理，积血均于2～4 d消失。两组术后有24眼出现前房丁达尔征，可能是与手术刺激及炎症反应有关，因此术后应常规局部给予激素及非甾体类抗炎药物。两组患者中有12眼术后出现低眼压性黄斑病变，主要发生在术后早期眼压低于5 mmHg时，表现为视力下降，眼底检查发现黄斑区视网膜放射状纹状水肿，均随着眼压的回升而致水肿消失、视力恢复。至于低眼压性黄斑病变发生的确切机制尚不十分清楚，需要今后进一步观察和研究。

    综上所述，NPTS联合SK胶或羊膜植入术治疗开角型青光眼，患者术后降眼压效果好，术后并发症少，当然我们仍需进一步观察其长期疗效及晚期并发症。我们推测，随着这一术式的日益完善，其将会朝着“房水滤过的适度平衡”迈出坚实的一步。

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